Диагноз – цель, а не средство … или средство на пути достижения высшей цели

Врач, трансцендентально центром своего сознания имеет «диагноз», а на практике (на опыте) оказывается, «мягко» говоря, всё совсем не так: диагноз становится частью [в лучшем случае «одним из», а в худшем «равным среди»] однородных элементов в последовательном ряду «врачебных мыслительных и  процедурных актов». Всё в медицине должно стремиться к «диагнозу» и всё должно происходить от «диагноза», без «диагноза» медицина становится «reductio ad absurdum». В идеале, над входом в любое медицинское высшее учебное заведение должна быть надпись: «Студент! Входя в это здание для обучения, ты отдаешь всего себя – свое тело и свою волю, свою душу и свой ум, - на жертву во благо настоящего и будущего – на благо человека и человечества, и твоим единственным орудием, которое ты приобретешь здесь и которое позволит тебе осуществить возложенные на тебя, и тобой добровольно принятые, обязанности, будет «мастерство врачевания» (лечения). Но запомни!  Чтобы быть способным удержать это орудие в своих руках ты должен быть сильным во всех своих проявлениях: в духовном, чтобы управлять волей пациента, в телесном, чтобы противостоять болезни пациента, в душевном, чтобы сострадать пациенту и в умственном, чтобы быть способным познавать пациента. А чтобы умело управлять этим орудием, быть точным в своих действиях, не причиняя дополнительных стараний пациенту, избавляя его от его недуга, ты должен владеть еще и «диагнозом» … Конечно же, это аллегория, поэзия, символизм и т.д., на практике не имеющие никакого отношения к «процедуре врачевания», на практике все гораздо проще и подчинено более приземленным, материальным и прагматичным потребностям, и в результате этого диагноз становится не «целью», а «средством», целью становится лечение, то есть «вылечить пациента. А это «великое заблуждение великих врачей» (истина в том, что «диагноз» в упрощенном понимании есть сумма знаний, совокупность данных исследования больного, которая позволяет врачу перейти от размышления к действию [к лечению], то есть перейти к средству достижения выздоровления). Врач (который трансцендентально просто «врач», без обширного набора возвеличивающих и восхваляющих его предикатов, как правило, не находящих подтверждения в опыте) имеет своей целью «диагноз», а средством – «лечение». Только поняв это и радикально изменив свой подход к тому, что есть «истинная цель [диагноз]», а что «истинное средство [лечение]» «великий» врач избавит пациента, общество и себя от «великих заблуждений в диагнозе», а, соответственно, и избавит пациента, общество и себя от «великих заблуждений в лечении», и не будет заставлять терпеть бумагу такие диагнозы, как «полинейропатия нижних конечностей», «дисциркуляторная энцефалопатия II ст. (субкомпенсация)» [имхо: в скобах разъяснение или для пациента или для «великого» врача]», «поясничный остеохондроз, вне обострения», «вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу», «рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремитирующее течение.» [имхо: а за точкой – «клиническая пустота», следует заметить, что часто такими же «точками» омрачается - опустошается, -  диагноз «ишемический инсульт» поскольку не указывается его патогенетический вариант – «тромбоз», «эмболия» и т.д.], «токсическая энцефалопатия / полиневропатия … без указания токсичного вещества, послужившего причиной энцефалопатии / полиневропатии» [имхо: а также в случае достоверного отсутствия воздействия токсичного вещества, но со стойкой остаточной неврологической симптоматикой без указания «резидуальная полиневропатия вследствие воздействия …» - данное замечание по сути есть повод для отдельной статьи, но это в будущем], «остеохондроз шейного отдела позвоночника с ВБН»  и т.д. и т.п. Уважаемые врачи! Давайте найдем компромисс в виде следующего вывода из этой статьи: 1. диагноз является «целью», которая в то же время как «средство» позволяет достичь «высшей цели» - «избавление пациента от страдания / выздоровление пациента»; 2. лечение является только лишь «средством» и «производным» диагноза на пути достижения «высшей цели» и ни как иначе; 3. следствием 1-го и 2-го и является требование неукоснительного исполнения врачом  всех требований, которые предъявляются к формулировке диагноза, поскольку иначе не достижима «высшая цель». Ваша покорный слуга, laesus_de_liro.

О профессиональной инфантильности и иждивенчестве некоторых врачей

Меня не перестает возмущать профессиональная инфантильность и иждивенчество очень многих врачей, заключения и рекомендации которых мне приходится читать по роду своей деятельности, причем врачей, проработавших достаточный период времени, чтобы не шарахаться от «трудных» пациентов и «непонятных» симптомов. Более того, среди рядовых врачей, пораженных ядом «профессиональной инфантильности и иждивенчества» встречаются и заведующие отделениями [неврологии], как в поликлиниках, так и в стационарах. Профессиональной (в рамках медицинских специальностей) инфантильностью и иждивенчеством я называю неспособность врачей рассчитывать на свои знания и практически абсолютную тенденцию осуществлять курацию пациента (лат. curatio попечение, уход, лечение; син. ведение больного) «по совету третьего лица» (пациент + лечащий врач + зав. отделения / врач-консультант / коллега по работе и др.). Как это ни странно звучит, но и не являются редким явлением те ситуации, когда «третьим лицом», дающим советы является сам пациент (естественно не напрямую, а опосредованно через 1. вопросы-намеки – «а, не эта ли у меня болезнь?», «а может необходимо сделать такое-то обследование?», и через 2. предъявление «конверсионных жалоб»), который [пациент] «давит на инфантильного врача-иждивенца» своей «нозологической загадочностью» и «большим стажем заболевания и большим опытом пациента» (это те пациенты, которые знают свою болезнь намного лучше самого инфантильного врача, постоянно изучая научно-популярную и специальную медицинскую литературу, ища в ней ответы на вопросы в рамках своего заболевания, и посредством этого достигая «дилетантского совершенства» [в отношении своего заболевания, реально имеющегося или «надуманного»]). Приведу пример инфантильного врача-иждивенца с таким же заведующим отделения неврологии, который подписывает выписной эпикриз с рекомендациями по дальнейшему лечению и обследованию пациента. Пациент (по жалобам, анамнезу заболевания, данным патоморфоза и патокинеза неврологических, вертебральных и вертеброгенных симптомов), имеющий явную клиническую картину дискогенной (грыжа МПД) люмбоишиалгии [в рамках неспецифической боли в спине] с явлениями радикулопатии S1 и имеющий несомненную (! выраженную) положительную динамику - абсолютная редукция симптомов радикулопатии, минимально выраженный вертебральный синдром с незначительным нарушением двигательного стереотипа (больше за счет явлений гамстринг-синдрома), с отсутствием патологии по данным лабораторных исследований, рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника приходит ко мне на прием с рекомендациями на проведение МР-томографии поясничного отдела [по рекомендации нейрохирурга стационара], но которая (МРТ) не была проведена по причине неисправности томографа на момент госпитализации пациента. Извините! Но зачем «нафига» проводить МРТ? И тем более переносить рекомендацию нейрохирурга из истории болезни в выписной эпикриз, который к нейрохирургическому отделению не имеет ни какого отношения; неужели сложно «включить мозг» и осознать абсурдность подобной рекомендации? (отвечать не буду, материться не хорошо). Приведу еще один пример, поскольку не могу не высказаться, иначе неотреагированные эмоции начнут негативно влиять на самого меня (психосоматика)! Приходит ко мне на прием молодой мужчина (! 29 лет) после стационарного лечения в отделении неврологии с выписным эпикризом, в котором я читаю диагноз, и не верю своим глазам! Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия  ΙΙΙ (! третьей) ст. (без указания этиологии хронической ишемии мозга) … При этом МР-томография головного мозга патологии не выявила (абсолютно интактная мозговая ткань), как и не выявил очаговой неврологической симптоматики проведенный мною очень тщательный клинико-неврологический осмотр, к тому же по анамнезу и имеющимся на момент осмотра данным клинического, инструментального и лабораторного исследований отсутствует сердечно-сосудистой патология, более того, даже если она и есть, она же не выявлена (! в стационаре) и, соответственно, не установлена ее (сердечно-сосудистой патологии) причинно-следственная связь с имевшейся у пациента ТИА [по данным анамнеза заболевания, собранным и проанализированным уже мною] или «пароксизмальным расстройством сознания» (эпилептического генеза) и т.д. При этом не проведены (! у молодого пациента с «цереброваскулярным диагнозом») необходимые дополнительные исследования (ультразвуковое исследование экстракраниальных и интракраниальных сосудов (УЗДГ / дуплексное / триплексное исследование), сердца [эхокардиография], аорты и др., не проведены ревматические пробы, нет осмотра окулиста, нет более подробного исследования на предмет выявления гематологических нарушений, в том числе, в отношении содержания антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III), а также в отношении содержания гомоцистеина, … при этом (в отношении указанной выше МР-томографии головного мозга) врач додумался направить пациента на МРТ (ставя, указанный выше, абсурдный диагноз, указывающий на наличие якобы имеющейся цереброваскулярной патологии) и не дописывая в направлении на МРТ «с сосудистой программой», но зато рекомендует провести это исследование уже в ходе амбулаторного лечения после выписки из стационара (пациент финансово обеспеченный, и мог выполнить указанное исследование одномоментно). И получается, что пациент, после госпитализации выписан с «идиотским диагнозом» (можно сказать без диагноза) для проведения обследования в поликлинике по месту жительства с целью уточнения (следует читать - установления) диагноза (я специально не привожу полный эклектичный, в чем-то абсурдный, перечень рекомендаций в выписном эпикризе, составленный с подачи врачей-консультантов, чтобы в конец не разочаровывать общественность в бестолковости медицинской помощи в некоторых регионах нашей уникальной страны - России). Извините! Но, «нахрена» нужны такие врачи, необеспеченные знанием и «врачебной волей» (следует читать – инфантильные врачи-иждивенцы) и такие стационары, не обеспеченные необходимым оборудованием и «лабораторным потенциалом» и т.д. Конечно же, эту во многом «безобразную» и, возможно, слишком эмоциональную, а соответственно не достаточно объективную, статью я опубликовал не с целью показать какой я «хороший», а другие врачи «плохие» (я тоже совершаю ошибки и во мне много профессиональных недостатков), а с целью того, чтобы каждый врач задумался и проанализировал свое «профессиональное поведение», повысил потребность в постоянном самообразовании, воспитании в себе гармоничного (основанного на принципе здравого смысла) соотношения «само-критики» и «само-мнения» (самодостаточности, принципиальности), которые в разумных сочетаниях, меняющихся в зависимости от конкретной клинической, ситуации, позволят осуществлять рациональную курацию пациента. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Подробно – не значит информативно (или размышления о "неврологическом статусе")

Здравствуйте, кто заходит ко мне хотябы один раз в месяц почитать мои бредни! Но у меня, у выжившего из ума невролога средних лет, возник вопрос в отношении оформления неврологического осмотра  пациента. Допустим такая ситуация: средне статистический невролог, без особых заслуг, должностей и званий (не путать с - без особых заслуг, должностей и знаний ), но хорошо закончивший все ступени неврологического образования и продолжающий ежедневно повышать уровень своих знаний по общемедицинским вопросам и по неврологии  в частности, осматривает пациента, очень подробно его осматривает, соблюдая все академические неврологические требования, даже корнеальный и анальный рефлексы проверил,  и не находит ни какой патологии со стороны нервной системы; пациент как только что вышедший с конвейера и отрегулированный, смазанный часовой механизм: нервная система функционирует как «тик-так», как атомные часы - не придерешься. И пишет в заключении: «Неврологический статус без патологии (в т.ч. после мануального тестирования - патологической вертебральной и вертеброгенной симптоматики не выявлено)». Можно допускать такую роскошь среднестатистическому неврологу, а не главному неврологу города или области, которые только «позволяют» себе написать диагноз и рекомендации по обследованию и/или лечению. Я предвижу ответ: «А пропиз…он не боишься получить от начальства» (извините за полускрыто-явную грубость-нецензурщину, но иначе руководящую и воспитательную работу некоторых [большинства] фрустрированных начальствующих особ я назвать не могу). Вот в том то и дело, что не боюсь, дядя я уже большой, еще в детском саду, в школе, да что там в школе, в ВС РФ  к «воспитательным строгим беседам выработали иммунитет». Но на душе как-то неприятно, ведь формально то среднестатистический невролог прав! … или не прав? Я убежден что прав, на все 200% прав. Если средне статистический невролог подробно опишет все нормальные проявления функционирования нервной системы (ответы-реакции на осмотр-тестирование неврологом), то от этого никому легче не будет, только лишняя трата времени на ознакомление с написанным и лишняя трата бумаги и чернил. Истинное мастерство невролога проявляется в его способности оформить неврологический осмотр пациента, который имеет неврологическую патологию, причем сделать это так профессионально, что текст неврологического осмотра будет понятен как терапевту, и не стыдно его будет показать неврологу (хоть главному).  Описание имеющихся у пациента отклонений в неврологическом статусе, то, что выходит за рамки нормы – вот истинная потребность в развернутом изложении,. Бывает, читаешь текст неврологического осмотра, написанный каким-нибудь неврологом, пациента с явно (резко) выраженной неврологической патологией и ничего толком понять не можешь – каша, сумбур, беспорядок в изложении, которые не позволяют увидеть (внутренним ментальным зрением) общую картину (суть) проблемы пациента, а соответственно без повторного непосредственного осмотра самого пациента  (только лишь на основании заочного ознакомления с сумбурным неврологическим статусом по описанию, как иногда требуется) невозможно сделать какие либо выводы относительно имеющейся у него патологии. Я за то, что бы неврологов (да и вообще, любого медицинского работника) больше учили «филологии, логике, риторике и др.». Конечно же, есть люди, которым ясно излагать свои мысли не дано с рождения, но воспитывать и тренировать этот навык необходимо ежедневно. Вот, я и думаю, среднестатистический невролог, поймет меня мой начальник или проверяющий невролог из городской или областной комиссии, не вставят они мне дружно пропиз…он (еще раз извините за грубость-нецензурщину). Единственно в чем очень большая закавыка (бог с ними, с проверяющими неврологами, они «свои», пошумят, потопают ногами, снимут «%» с зарплаты и уйдут восвояси». Пока возможность писать и заключать «общо» - «неврологический статус без патологии» -  не будет утвержден на уровне министерства здравоохранения, а также главным неврологом всея Руси - могут возникать сложности при возникновении судебных тяжб, которые затевают некоторые пациенты, при осмотре беременных и «другого пограничного, находящегося в группе риска контингента», где подробно описанный неврологический статус у судебных медиков, адвокатов, прокуроров и судей ассоциируется с истинным положением вещей, а именно: с подробным осмотром пациента, внимательным отношением к нему в момент осмотра, и т.д. и т.п., понимая, но делая вид непонимания, что это формализм и невролог часто идет по пути гипертрофированной нормы и «нормализации неврологического статуса», который явно не соответствует объему реального проведенного в прошлом осмотра (а что лукавить, такова правда жизни). Так, что, Уважаемые «большие люди», давайте закончим «страдать ерундой», формализмом и позволим работать неврологам не только на амбулаторную карту (или историю болезни), а на благо пациента, затрачивая меньше драгоценного времени не на описание нормы в неврологическом и вертебральном статусе пациента. Могут возразить: «Повсеместная компьютеризация решает эту проблему и с помощью нее можно готовую норму-статус, набранный на компьютере и заранее распечатываемый по требованию, лепить направо и налево во все медицинские документы (с подписью проводившего исследование)». Возможно это выход из сложившейся ситуации. Но мое скромное мнение, что короткая запись, сделанная лично рукой невролога, проводившего клинико-неврологическое и мануальное тестирование в виде: «Неврологический статус без патологии, патологической (или актуальной) вертебральной и вертеброгенной патологии не явленно» стоит намного больше, чем отшлифованный лист с нормальным неврологическим статусом, набранным и копируемым на компьютере по требованию невролога. И, честно говоря, для большинства неврологов такая роскошь как «компьютеризация» не всегда доступна. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Мануальное тестирование в неврологии на грани фола

Существует определенная группа пациентов, имеющих заболевания, с которыми «занимается» невролог в силу сложившихся традиций и в силу клинической необходимости, и, которые (заболевания) проявляются не только изолированным поражением  центральной и/или периферической нервной системы, но и совместным поражением указанных выше структур совместно с опорно-двигательным аппаратом, к примеру, дискогенные (нетравматические) радикулопатии (особенно на пояснично-крестцовом  уровне). Существует еще ряд аналогичных заболеваний но, я их рассматривать не буду, поскольку рассматриваемая проблема и ее решение с легкостью экстраполируется и на них («на ряд аналогичных заболеваний»). Что бы бала понятна «проблема» и цель ее специального рассмотрения – привожу пример: приходит пациент с выраженной болью в нижней части спины и левой ноге по заднебоковой поверхности бедра и голени и доходящей до 4, 5 пальцев стопы, болеет 4 года, ежегодно 1-2 раза в год (весна – осень) аналогичные  обострения. В амбулаторной карте или по рассказам пациента (amamnesis morbi) получаем сведения, которые указывают на дистрофический характер в поясничных позвонках, связках и мышцах на пояснично-крестцовом уровне, в прилагающемся к амбуоаторнй карте заключении МРТ поясничного отдела – на уровне ПДС L5-S1 парамедианная грыжа влево с трансфораминальной локализацией, незначительно компримирующей левый корешок, протрузии дисков L3-L4, L4–L5 и т.д. и т.п.  Нужно ли мануальное тестирование (симптом Ласега, пробы со сгибанием и разгибанием, пальпация болезненных точек и их выявление, и т.д.) – конечно же, нет. Достаточно собрать подробный анамнез, исключить «красные флажки», понаблюдать за анталгическим и болевым поведение пациента, осмотреть кожные покровы пациента и спину – визуально – на предмет явного дефанса мышц (выраженное контурирование паравертебральных мышц и т.д.). Не раз был  свидетелем когда невролог просит пациента (а тот подчиняясь воле доктора выполняет) нагнуться, разогнуться, прилечь на спину, затем доктор проверяет через «крики и стоны» пациента углы симптома Ласега с двух сторон, затем врач начинает пальпировать напряженные крайне болезненные поясничные мышц и мышцы в рамках «гамстринг-синдрома», и завершает все это «диагностическое представление» проверкой на всякий случай наличия артроза тазобедренных суставов или воспаления илиосакральных сочлененеий, хотя анамнез с явной достоверностью указывает на низкую вероятность наличия перечисленных заболеваний (артроз тазобедренного сустава и сакроилеит) у обследуемого пациента в такой степени, чтобы сквозь боль и стоны пациента выявлять их наличие. Как мне видится в данном случае, после анализа «красных флажков» необходимо произвести термометрию у пациента, провести аускультацию и перкуссию легких (много времени это не займет), поинтересоваться имеются ли у него боли в животе, частота и характер мочеиспускания и дефекации и ряд других клинических вопросов, которые не позволят пропустить серьезное соматическое заболевание, проявляющееся вторичным воспалением диска и расположенного рядом корешка и/или спинального нерва. В меру возможности (не причиняя боль) - определить чувствительность, сухожильные рефлексы у пациента на (верхних и) нижних конечностях, но не ценой боли, обязательно необходимо проверить пульсацию основных артерий нижних конечностей, возможность наличия трофических расстройств и отеков на них. Затем, назначив стандартную терапию (анальгетик, НПВС, миорелаксант, если возможно местно-раздражающие мази, лечение положением и т.д.) и при наличии «положительного ответа на терапию, то есть когда пациент без существенных анталгических реакций может передвигаться, ложиться, садится, наклоняться, вот тогда можно проводит мануальные диагностические тесты, подтверждающие Вашу диагностическую гипотезу. И опять же, исследование не должно быть на грани фола, с явным нарушением перефразированного мною принципа «не причини пациенту боль, которая выходит за рамки его терпения (лично с моей точки зрения по ВАШ 1-3 балла - это тот предел боли, который мы, врачи, можем применять в рамках диагностики) и не вызывает бурных вегетативных реакций – потливость, сердцебиение, увеличение частоты дыхания, защитные мышечные реакции, расширение зрачков».  Конечно же, многие вещи, о которых я пишу сложно прочувствовать практическому врачу и переложить на реальную практическую деятельность, но стремится к этому необходимо. И, так, доктора, осмотр пациента должен быть безболезненным или минимально болезненным для него, что бы врач смог локализовать «причинное» место болезни. Диагностика любой ценой, даже ценой боли по ВАШ 3-5-10 балов  - будем считать негласным врачебным преступлением. Ваш слуга, laesus_de_liro.

Топический диагноз: рудимент образования невролога или жесткая потребность в практической деятельности

Созерцая некоторых неврологов (хотел написать «многих», но что-то остановило мою корявую руку) обращаю внимание на следующий факт в их практической деятельности: пренебрежение к топическому диагнозу. В диагнозах просто пишут (при вертеброгенной – дискогенной – патологии) «с корешковым синдромом», о выявлении стволовых альтернирующих синдромов (не таких явных, как Фовиля или Вебера, а других, по-сложнее) можно уже детям рассказывать в сказках на ночь – все больше пишут, к примеру «инсульт в ВББ (вертебрально-базилярном бассейне) с вестибулоатактическим синдромом», выявление и, более того, обозначение, слабовыраженных явлений различных видов апраксии или агнозии  - вообще фантастически редкое явление в нашей неврологической деятельности. Начальные признаки миелопатических явлений (особенно у пожилых и старых пациентов) трактуются в пользу энцефалопатии (в каком-то из разделов блога я уже восхищался способностью врачей применять и злоупотреблять термин «дисциркуляторная энцефалопатия»). «Астено-невротически (синдром)» вообще съедает мою любиму неврологию, как грибковая инфекция пациента с иммунодефицитом, и с этим надо что-то делать, причем - срочно! О топической диагностике патологии периферической нервной системы я вообще молчу, но напишу: кроме невропатии лицевого нерва, «удачно» путаемой» самими неврологами невропатии с невралгий тройничного нерва, синдрома запястного канала с невропатией срединного нерва, пояснично-крестцовой радикулопатией, других клинических проявлений патологии периферической нервной системы – просто нет, а если и есть, то она подгоняется под указанную выше (в грубом приближении). Да что там говорить, в необходимости успеть за стандартами «производственного процесса» - принять чем больше, тем лучше (конвейерный принцип приема) время и объем неврологического приема сократился до столь минимального уровня, что мне лично стыдно проводить неврологический прием, а куда денешься, музыку то не я заказываю, поэтому и плачу не я, а кто платит тот и заказывает музыку, а музыка, как правило, оказывается в очень быстром темпе – «prestissimo» (итал. - в высшей степени быстро). Теперь (вынужденно) неврологический осмотр состоит в оценке способности человека говорить, понимать, что говорят другие, в способности правильно двигать глазами («крещение пациента неврологическим молоточком») содержимым рта и сами ртом, проверкой сухожильных и патологических рефлексов и позы Ромбергаи с прилагающейся к ней – «попадите указательным пальцем в нос», ... чувствительность, так себе, проверяется по настроению врача и по виду пациента, ну если уж совсем вид у него больной и жалкий, то можно и «потыкать» иголкой в различных частях тела (не проявляя при этом ни какой системы), а что говорить о знаниях индикаторных мышц … все, умолкаю, об этом можно говорить и рассуждать долго и нудно (или весело и смешно, но веселиться в такой ситуации не хочется). Следует заметить, что усугубляет данную ситуацию появление и развитие нейровизуализационных технологий: магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Зачем знать топический диагноз, примерно определился с «местом» патологи в нервной системе и  сканируй эту область чудо-аппаратами (типа игра в морской бой – «попал – мимо», поскольку в неврологии имеются случаи и варианты топической мимикрии, когда совершенно разные области, места, в нервной системе могут проявлять себя одинаковой клинической симптоматикой (примерно, но кто же сейчас уделяет внимание раритетным тонкостям топического диагноза)  … к тому же поскольку денег у наших пациентов очень много то продолжительность игры «морской бой» врача мало интересует (все равно пациент заплатит, он же напуган, он же более, в его интересах "больше себя просканировать", а что ему сказать мы знаем). Я к чему веду (разговор) уважаемые неврологи, необходимо стараться даже в таких сложных «производственных» условиях и возможно при плохом и мерзком настроении, когда не то что пациента, себя ощущать не хочется, все таки  необходимо более строго подходить к проблеме «топический диагноз в неврологии», то есть к тому, что составляет первые ряды диагностики в неврологии и щадит пациента от излишних, как правило, болезненных и дорогостоящих процедур, а иногда и от ятрогении. Предлагаю каждый квартал (ну хотя бы раз в пол года) повторять «топическую диагностику в неврологии» (особенно наиболее слабо усвоенные вопросы и разделы с прошлого раза). Скажите: «Да мы уже по 15 лет работаем неврологами», а я отвечу «Ну, и флаг Вам в руки, а повторять основы и принципы топического диагноза все равно необходимо – многое забывается, искажается и снижается бдительность (бдительность чАго домысливайте саи – не маленькие ужО)». Пишите в комментарии, возможно, я в чем-то не прав, если так – извинюсь, если нет – дам еще большего нагоняю! Ваш покорный слуга (и воспитатель), laesus_de_liro.

Удобные диагнозы (для неврологов поликлиники)

Каждый врач отечественного здравоохранения знает насколько должен стремительно осуществляться прием отечественных граждан иначе в своем кармане останется пусто, а граждане - обслуженными (заметьте "не осмотренными и не вылеченными", а "не обслуженными" - но это моя точка зрения, которая всего лишь "точка"). Если бы невролог только что вышедший из стен alma mater и посетивший прием врача местного здравоохранения (к примеру, поликлиника) не успевал бы отслеживать происходящее и в конце приема адским басом воскликнул: "Постооооооо'йте! Я ничего не понял, что, кому, куда, из-за чего?" и после долгого молчания заключил бы: "Ну, полный бред". Да, да, согласен на все 100% - полный бред. Многие заявляют (я присоединяюсь): "Лечение в поликлинике - это подвергание себя риску врачебной ошибки, халатного отношения и вообще - игнорирования ... зашел ... вышел ... зашел ... вышел ... так и рождается план, ну один-в-один полицейская организация ... чтобы как меньше было "хроников" и побольше "вылеченных тел". Во, я уложил всю организацию обслуживания граждан в единую форму-струкутуру: какая разница полиция или медицина: первые лечат общество, вторые - человека. На службе у полиции - оружие, допросы, следственные приемы и еще что-то (далек я от этой организации - простите меня господа полицейские), а вот у медицинских работников неврологической службы есть два, ой, описался, три способа повысить "раскрываемость" болезней и уменьшения хроников, переводя их в рецидивисты, что конечно не славит нашу службу, но делает ее менее "косячной". И, так, запоминайте, кто не знает, или повторяйте, кто знает и применяет - эти способы: 1. "ДЭ" дисциркуляторная энцефаопатия", 2. О/Х (остеохондроз иногда с припиской мышечно-тонический синдром и корешковый синдром), 3. ВСД (вегетативно-сосоудистая дистония" Вот эти три священные способы для невролога вывести любую заваливающуюся в помойную яму статистику МУЗа в лидеры "производства" и "лечения-вылечивыания"!!! Слався триединство псевдодиагнозов в умах неврологов. Демонстрирую как всё это "работает": женщина, примерно, 45 лел, болит голова, головокружение, периодически нарушение сна, шум в ушах - диагноз "ДЭ", а чЁ думать и разбираться в характеристиках головной боли и ее динамике, о характере головокружения и т.д. - ляпаем диагноз "ДЭ" да еще приписываем стадия два, чтобы внушительнее было (а если разобраться - то это бред - но неврологи нужны на своих рабочих местах, а не на рабочих местах психиатров". Также с остеохондрозом. К примеру болят надплечья или межлопаточная область - к хренам разбираться о позных перегрузках, психоэмоциональных стрессах, характере труда, накоплении микротравм и т.д. - ляпаем диагноз "Шейно-грудной остеохондоз" и вперед - человека ставим на конвеер медикаментозной и (если нет противопоказаний)  немедикаментозной терапии, все это в ряде случаев удобрим листом нетрудоспособности (чего собственно псевдобольной и добивается) и ситуация в ажуре: и врач доволен - поставил диагноз, назначил лечение, выписал серьезную бумагу, и пациенту хорошо - сиди себе дома с ощущением "обдурил врача", попивай чай с ватрушками вместо таблеток на энтой самой бумаге, выписанной врачом. Короче рай. Про ВСД я даже и упомянать не буду, а то сердечный приступ случится, может кому-то это и выгодно, но, нет, не дождетесь. Разъясняю, коротко, диагноз "ДЭ" имеет очень жесткие критерии, которые не выполнив врач ставя диагноз больному "ДЭ" не имея на то основания - совершает должностное преступление (это мое личное мнение) и его необходимо административной судить - наказывать (только кому это надо - на этом стоит все здравоохранение). В отношении "Остеохондроза" - остеохондроз не болит, а болят его осложнения, и необходимо их (осложнения) выявлять и лечить, а не остеохондроз; к тому же зазубрите себе на носу: "клиницисты, занимающиеся данной проблемой, хорошо знают, что четкая корреляция между клиническими проявлениями болевого синдрома и выраженностью дистрофических изменений позвоночника (выявленных на R, MRT/KT) - отсутствует, что ведет к гипердиагностике, неточной локализации патоморфологического субстрата болевого синдрома и направляет лечебную тактику в неверное русло". В отношении ВСД (вегетососудистой дистонии) - слов нет одни эмоции. Кому интересно - заходите в комментарии - обсудим. На этом все. Ваш слуга laesus_de_liro, пока.

"Нейроаксиальный" - важная ли дефиниция?!

Читая осмотры (и заключения) неврологов редко (практически казуистика), когда встретишь для обозначения того или иного состояния пациента термин "аксиальный", хотя в литературе, особенно по экстрапирамидной патологии нам упорно навязывается (в хорошем смысле этого слова) термин "аксиальный", к примеру: "при заболевании, имитирующем болезнь Паркинсона, в отличие от последнего мышечный тонус по пластическому типу преимущемтаннно повышается аксиально" и т.д. и т.п. Что значит "аксиально" в неврологии - это симптоматика имеющая своим местом расположения и/или развития центральную часть тела, причем вдоль тела - по центральной оси тела и вдоль нее - грубо говоря это туловище с прилегающими вертебромембральнми сегментами (не далее предплечий и бедер в проксимпальной их части). По памяти воспроизвожу, что в некотором издании (для принципиальных смогу даже и найти в будущем - в какой книге) написано, что в таком-то и таком-то случае развивается нейраксит, то есть неврологическая симптоматика распространяется практически вдоль всей нервной системы - от черпно-мозговой инервации до каудальных сегментов спинного мозга и прилегающих к нему участков конского хвоста (грубо говоря - "голова-туловише"). Я вообще лично считаю, что "перходя в нейрогеоронтологию" без  оценки аксиального невологического статуса обойтись невозможнои, более того, без должной оценки "нейроаксиса" результат неврологическго осмотра пациента можно считать недействительным ("нулевым"), а подобное отношение невролога  к пожелому человеку - преступным (всокопарно, патетично - пусть лучше так, чем гипердиагностика, псевдодиагностика, полипрогмазия и, как частый вариант, тяжелешие ее осложнения). Более того, рассматривая пациентов не только пожилого (старого) возраста и с нейродегенеративной патологией, а, к примеру, с вертебральной и вертеброгенной патологией, стоит активнее применять термин "аксиальный", к примеру "изолированный аксиальный вертебральный синдром", что в своей последующей - по договоренности (больших ученых) - трансформации редуцируется до "аксиальнй вертебральный синдром", который будет отражать обратный варианта развития ветебральной симптоматики, а именно - ветеброгенной симптоматики, к пимеру изолированная "ишиалгия", "круралгия", "синдром язв стоп и голеней" при отсутсвии патологичческих появлений, грубо говоря в спине. Поэтом вероятно при вертебральной и ветеброгенной патологии следует уазывать: "у пациента имеется изолировнный аксиальный мышено-тонический синдром на уровне  (к примеру) Th10 - S1 (БНС) или у пациента имеется левосторонний экстрааксиальный  вертебральный синдром по типу люмбоишиалгии справа радикулопатического генеза L5 и т.д. Скажите: "утяжеление терминологии, желание измениь что-то и так уже 100 раз изменявшееся в такой проблемной области как вертебрология", но я вам отвечу "нет" - это всего лишь попытка дисциплинировать мышление врача, способность "видеть" то, что чаще всего пропускается врачами (стадийность и типичность течения вертебромембрального патологического процесса) и т.д. и т.п. В отношении "нейроаксиальный" у меня много еще различных полезных клинических критических замечаний, но  о них буду писать, если кого-то это заинтерсует в коментариях, в пустоту писапть не буду. А пока, всем пока и не болейте, ваш, laesus_de_liro.

Последствия инсульта - как определить степень пареза

Существует известная всем врачам, тем более терапевтам и неврологам (нейрохирургам) шкала определения степени пареза (паре́з [от др.-греч. πάρεσις - ослабление] - неврологический синдром, ослабление произвольных движений, обусловленное поражением двигательных центров спинного и/или головного мозга, проводящих путей центральной или периферической нервной системы, в частности, пирамидного пути; неполный паралич; ослабление какой-либо мышцы, группы мышц; полная утрата произвольных движений - паралич.)

Рассмотрим шкалы оценки выраженности пареза — по степени снижения силы мышц и по степени выраженности пареза, являющиеся обратными друг-другу:

паралич - сила мышц 0 баллов  - нет произвольных движений;
резко выраженный парез - сила мышц 1 балл  - едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах (о-па! - связано с суставом - отметим это для себя);
выраженный парез  - сила мышц 2 балла - объём движений в суставе значительно снижен (о-па! - опять связано с суставом - отметим это для себя), движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости);
умеренный парез - 3 балла - значительное сокращение объёма движений в суставе (о-па! - снова связано с суставом - отметим это для себя), мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности)
легкий парез - 4 балла - легкое снижение силы мышц, объёме движения в полном объеме, имеется "уступчивость", положительны "пробы Баре" (верхняя и нижняя);
сила мышц в норме  - 5 баллов - полный объём движений, нормальная скорость движения.

Вроде бы со шкалой парезов (силой мышц) разобрались, теперь представим следующую ситуацию: у пациента выраженный спастический правосторонний гемипарез после перенесенного церебрального ишемического инсульта - очаг во внутренней капсуле - с установкой конечностей по типу Вернике-Манна. Прошел 1 год после инсульта, сформировались выраженные контрактуры во всех суставах правых конечностей (специфика отечественной реабилиталогии) - вопрос - как будем определять степень пареза. Имеем спастичность по шкале Эшуорта до 4 б., выраженную контрактуру практически во всех суставах справа по гемитипу (работникам МСЭ по-моему "все равно", как это будет осуществлять врач, поскольку они не вникают в такие клинические тонкости, у них главное: лежит пациент, может сидеть, может стоять, может сам сходить в туалет и поддержать свой, простите, выделительный орган или усидеть на унитазе не потеряв равновесия и не рухнув, мягко говоря, кверху попой, не получив при этом вторичной ЧМТ). ... опустим эти тонкости социальной диагностики ... в результате имеем что применяемая шкала - как оказывается "неприменяемая шкала" - всем практически пациентам можно ставить резко выраженный парез в конечностях - на постинсультную контрактуру в суставах ни кто не обращает внимания (кроме врача, но и тот со временем перестает обращать на это внимание - против системы не попрешь). Так, вот, указанные выше спастичность и постинсультная контрактура суставов делает парез "равномерно резко выраженным", особенно на фоне динамической нагрузки (синергичное влияние парамиотомных мышц при опоре и ходьбе). А ведь чаще всего парез бывает легким или умеренным, а имеет место выраженная патология артикулярных и периартикулярных тканей (тем более учитывая что 90% пациентов пожилой контингент со 100% патологией ОДА), но кто ж в этом будет разбираться и кто этим будет заниматься - проще все свалить на невролога.

Предлагаю всем постинсультным (церебральным) пациентам в позднем восстановительном периоде упростить схему определения силы (пареза) мышц до 3-х степеней - 1ст. паралич, 2ст. резко выраженный парез и 3ст. выраженный парез. Если же у пациента определяются все признаки умеренного пареза - то либо это дефектура неврологического осмотра - невозможно применять силу только лишь преодолевая гравитацию - абсурд, либо это [псевдо]симуляция пациента - его необходимо боле подробно осматривать на предмет пирамидной недостаточности  (до сих пор "мутный" термин для некоторых неврологов), афферентного пареза или апрактических расстройств или иной сенсорно-двигательной дисфункции с участием патологии опорно-двигательного аппарата и нарушений высших психических функций (синдром УКР, деменция) . ... Ваш покорный слуга laesus_de_liro.