О чем должен спросить невролог … или что такое «облигатные скрининговые вопросы»?

Прием пациента начинается (естественно после того как пациент с доктором познакомились, а это означает - представились друг другу, точнее, как правило, представился пациент доктору, потому что доктора и так знают все кто к нему приходят на прием – дверь с информационными табличками великий осведомитель в этом вопросе, да и «слухами земля полниться», но воспитанный врач также представится, назовет свое имя, отчество и фамилию, должность, т.е. в моем случае – «врач-невролог») … и, так, прием пациента начинается не с вешалки, как в театре, не с предоставления и осмотра документов, которые  удостоверяют личность пациента, как на пропускном пункте, на каком-либо режимном предприятии (о первых двух ситуациях беспокоится администрация лечебного учреждения – чтобы и гардероб был, и личности «обличались в регистратуре»), и не с намека (со стороны врача) на его тяжелую долю и затруднительное материальное положение, к которому его привело государство в лице чиновников, думающих  о своей личной выгоде находясь рядом с государственной кормушкой, и отбирая (недодавая) денег честным работягам, которые не жалеют ни головы своей ни живота своего ..., а прием [невролога в поликлинике] начинается с выяснения цели посещения пациента. Одно, если пациента направил к неврологу, к примеру, терапевт для консультации, тогда невролог в какой-то степени имеет упрощенную ситуацию, поскольку перед ним терапевтом поставлена конкретная цель (в идеале, … но, к сожалению не все врачи себя утруждают столь «титаническим» трудом обозначить цель консультации хотя бы 2-мя – 3-мя словами, с их точки зрения достаточно просто обозначить пункт «В» для пациента в виде записи «конс. невролога», а для чего это вы уж догадывайтесь «уважаемый» невролог сами); другое, если пациент пришел к неврологу поликлиники «по этапу» из стационара или иного лечебного или реабилитационного  учреждения (сами понимаете, что в этом случае клиническая ситуация вокруг пациента не превращается и не представляет для врача в клиническую проблему, и диагностически-терапевтический процесс идет, как правило, по «накатанной калие», неврологу остается соблюдать стандарты и рекомендации имеющие отношения к конкретной «перистационарной ситуации», но при этом не теряя бдительность в отношении коморидной и преморбидной патологии у конкретного пациента ); особой для невролога является ситуация, когда «незнакомый» для него пациент по собственному желанию и по такому же уразумению решил посетить невролога, поскольку согласно его [пациента] знаниям (которые им получены в школе, из газеты «ЗОЖ», из телепередач, от соседей, друзей и родственников) или по прошлому собственному опыту (имея хроническое  или повторное острое неврологическое заболевание, о котором невролог, к которому он пришел в данный момент, еще не знает, поскольку ранее пациент лечился у другого невролога и в другом лечебном учреждении) он [пациент, являющийся пока что еще для невролога «Tabula rasa» (лат. «чистая доска»)] должен обследоваться, а также лечиться у невролога. В таких случаях очень часто пациенты посещают невролога (не по своей вине, а по вполне объективной понятной для всех причине – причине низкой объективной осведомленности пациента относительно «сферы интересов» невролога) с потребностью «решить проблему» - «вылечить болезнь», которая не имеет никакого отношения к неврологии; стоит заметить, что, как правило, такими псевдоневрологическими заболеваниями являются болезни, протекающие с «не-невропатической» болью, несистемным головокружением, отогенным тиннитусом и т.д. и т.п.), к примеру, боль в коленях на фоне остеоартроза, невертеброгенная боль в области плеча и плечевого сустава, несистемное головокружение на фоне аритмии и/или сердечной недостаточности или на фоне генерализованного тревожного расстройства с гипервентиляционным синдромом и т.д. и т.п.  Но независимо от сложившейся ситуации и от того, «по адресу обратился» пациент или нет, невролог должен соблюдать (выполнять) «стандарт облигатных скрининговых вопросов». Может возникнуть вопрос: «А не будут ли эти вопросы наводящими?!». Отвечу: «даже скрининг, имеющий явный феномен наведения пациента на «конверсионные ответы» также имеет положительную сторону, поскольку в «руках умелого» невролога такой опрос позволяет выявлять пациентов с соматоформными и иными психосоматическими расстройствами и своевременно предпринять соответствующие меры в отношении пациента (рекомендательные и органиационные). Поэтому неврологу не стоит бояться активного «вопрошающего поиска (т.е. клинико-анамнестического скрининга)», поскольку данная позиция только на пользу. Вернусь к «облигатным скрининговым вопросам». Таковыми, независимо от ситуации (как обычно я поясняю, что все мои рекомендации исключают ургентные ситуации) должны быть следующие «вопросы» или «блоки вопросов» (естественно «плюс-минус вопрос» в зависимости от уже имеющейся информации у невролога, полученной от конкретного пациента): 1. лечился ли когда-либо пациент у невролога (если да, то когда, с какой патологией, какие проходил обследования и какое получал лечение, его результат и т.д.); 2. имелись ли у пациента в прошлом какие-либо травмы (при данном вопросе обязательно его необходимо расширять «разъяснением-перечислением»: переломы, вывихи, «тяжелые» ушибы, падения, черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, рубленные, огнестрельные, резаные раны, ожоги  и др., поскольку, как показывает практика, некоторые пациенты, имеющие в прошлом травмы, дают отрицательный ответ в отношении их наличия, то ли специально, то ли по-незнанию, а когда начинаешь их осматривать, то обнаруживаешь такое, что даже и в триллерах не показывают … клинический осмотр – это очень важная составляющая клинической медицины!); 3. теряет ли пациент периодически сознание, если да то при каких обстоятельствах, проходил ли обследование и лечение и т.д. и т.п. (при утвердительном ответе, как правило, невролог начинает более детально прорабатывать клинико-анамнестическую ситуацию пациента, но это отдельная тема); 4. имеются ли у пациента какие-либо хронические заболевания и перенес он какие-либо операции (не следует забывать расспрашивать пациента, с соблюдением этических норм и с соблюдением правил профилактики ятрогении, о возможно имеющейся или имевшейся у него онкологической патологии) – это важно с позиции «синтетической неврологии», о чем я писал в некоторых предыдущих статьях и по этому более этот пункт (вопрос) я разъяснять не буду, кроме того, что замечу: при данном вопросе, также как и при вопросе в отношении «травм», следует разъяснить пациенту, что включает в себя выражение «хронические заболевания»; 5. даже если пациент активно не предъявляет жалоб в отношении «головной боли» и «боли в спине», его все равно необходимо расспросить в отношении в отношении наличия у него эпизодической или постоянной боли в указанных выше областях, а также и в и др. областях тела; 6. в различной последовательности и в различном месте опроса (в зависимости от ситуации) также необходимо поинтересоваться у пациента в отношении его профессии, занимаемой должности, настроения, качества сна, аппетита, возможных периодов повышения температуры (в т.ч. о перенесенных инфекциях), наличия судорог (или «мелких» непроизвольных сокращений мышц) в ругах и/или в ногах, у женщин обязательно собирают анамнез в отношении гинекологической патологии, поскольку ее наличие может влиять на состояние нервной системы (практически все 99% на приеме у невролога сами, активно, никогда не информируют врача о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, видимо считая свою «малотазовую часть тела» чем-то особенным, но не то что интимным, а как бы обособленным от тела, так сказать «диссоциативное защитное мышление и поведение в рамках ресурсов личности» … поэтому гинекологическую патологии я выделил из п.4, так она требует «сверхактивного скрининга», особого – корректного, - стиля поведения врача и методики сбора информации и т.д.), у женщин фертильного возраста обязательно уточняют: «беременны ли они в настоящий момент» или кормят ребенка грудью, если роды были в течение последних 1 – 2 лет; 7. независимо от дачи утвердительных или отрицательных ответов на выше перечисленные вопросы у пациента обязательно интересуются в отношении приема им в настоящий момент каких-либо лекарственных средств или биологически активных добавок, а также о применении им немедикаментозных методов лечения (мануальная терапия, массаж, физиотерапевтическое лечение и т.д.), в т.ч. о возможно применяемых им нетрадиционных методов лечения. Вот такими мне представляются «облигатные скрининговые вопросы» невролога независимо от того, с какой целью его впервые посетил пациент. Конечно же, я не претендую на исключительность представленного мною перечня вопросов, и не исключаю (а даже предвижу и приветствую) критику со стороны других врачей (как говорится: «в споре [но конструктивном] рождается истина»), но независимо от принятия или неприятия представленной информации другими врачами, студентами и т.д., лично я пользуюсь активно данным алгоритмом (т.е. «облигатными скрининговыми вопросами»), что хоть часто и значительно удлиняет прием (не в пользу администрации лечебного учреждения где я работаю, а значит и не в мою пользу, но я за деньгами и уважением начальства не гонюсь), но зато позволяет активно и своевременно выявлять неврологическую (и/или иную) патологию, а также  позволяет обезопасить себя от ошибочных заключений (что подкрепляется, соответственно, и клинико-неврологическим осмотром), а соответственно (при соответствующем оформлении листа осмотра с фиксацией полученной информации) и от возможного в дальнейшем судебного преследования в случае возникновения осложнения (осложнений) или «страхового риска» у пациента при вынесении заключения врачом на основании представленных пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, ложных данных, или при намеренном сокрытии самим пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, важных медицинских фактов относительно его состояния здоровья. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Невролог без неврологии или об энтропии в специальности

Настало время, когда стало реальностью иметь представление о болезни, но «не уметь ее лечить». Я не вникал в специфику работы врачей в других «специальностях» (гастроэнтерология, кардиология, эндокринология и др.), но в неврологии указанная тенденция налицо и особенно в  поликлиническом звене, а также в некрупных неврологических отделениях на базе какого-либо «нищего вида» МУЗа (увы, но, к сожалению – это, нищета в отечественном некоммерческом здравоохранении, реальность). Так, вот, в отношении заглавия статьи и ее вступительного предложения могу пояснить следующее: неврологи вышеуказанных лечебных учреждений в какой-то степени, во благо даже для отдельно взятого пациента, вынуждены деградировать и раздавать «свое право, узаконенное сертификатом» в пользу еще «правее расположенного права», которое узаконено не только сертификатом, но ультраспециализацией по лечению не только определенной группы заболеваний в неврологии, но и более того, по лечению одного заболевания, имеющего большую социальную (к примеру, инвалидизация) и финансовую значимость для государства и относительно высокую степень распространенности в популяции. К примеру, рассеянный склероз, врач поликлиники и небольшого неврологического стационара (какого-либо «нищего вида» МУЗа) может заподозрить это заболевание, даже (ого-го) поставить конкурирующий диагноз в отношении возможности наличия другого демиелинизирущего заболевания (миелинокластии), НО все равно последнее слово остается за специалистом по рассеянному склерозу, и только после его «ДА» (подтверждения диагноза) пациент может получать специфическую терапию по федеральной льготе, а без него (без ультра-специалиста – «от ворот поворот»). Большинство неврологов уже не считает нужным держать в голове все критерии диагностик  рассеянного склероза и они правы (даже с точки зрения нейрофизиологии правы) а зачем держать в голове лишнюю информацию, когда достаточно заподозрить заболевание (по характерной клинической и МРТ-картине), а дальше пусть голову ломает специалист кабинета рассеянного склероза или иное лицо, выполняющее его функции.Эпилепсия. Тоже обогнала всех неврологов, найдя приют у эпилептологов, тех же неврологов, но прошедших ультраспециализацию по эпилептологии. Теперь уже, не говорю за всех, но для большинства рядовых неврологов, кроме фиксации в медицинской документации наличия «эписиндрома» стало реальной пактикой не диагностиовать и лечить (эпилепсию) , а рекомендовать [обязательное] посещение эпилептологического центра, точнее, эпилептолога и обследование у него с подбором противо-эпилептической терапии, которая становится руководством к действию (выписка региональных или федеральных рецептов на АЭП) для рядового невролога поликлиники или небольшого неврологического стационара (какого-либо «нищего вида» МУЗа). Только после консультации эпилептологом диагноз у пациента приобретает законченный законный вид вместо ущербного «эписиндрома», в лучшем случае, к примеру, «симптоматическая эпилепсия». Более того, для большинства неврологов, создается такое впечатление, противоэпилептическая терапия, особенно в сложных клинических случаях, сродни нанотехнологиям – что-то очень сложное, запутанное, короче, темный лес, как и сама, забываемая со временем классификация эпилептических синдромов и эпилепсии, не говоря уже о теории эпилептогенеза. Скоро и большинство экстрапирамидной патологии отдадут под жесткий контроль специализированного цента, а неврологу поликлиники и неврологу небольшого неврологического стационара (какого-либо «нищего вида» МУЗа) останется только исполнительная роль (без участия в дифференциально-диагностическом и терапевтическом, точнее подборе терапии, процессах). Конечно же, невролог может проявлять инициативу, только его пациент будет лишен всех «маленьких сладостей» государственной лекарственной и финансовой поддержки, заместителю главного врача по «очень важной работе» будет лишний повод упрекнуть его (невролога) в неисполнении приказов здравоохранения и самодурстве. Несмотря на пессимистические прогнозы в отношения развития медицины, есть такое предчувствие, что (а может оно и к лучшему) и «остеохондрозы с дискогенной патологией» отдадут, в не столь далеком будущем, вертеброневролгам. «Деменции» уже забрали к себе психиатры, хотя столько монографий в отношении когнитивных нарушений, в т.ч. и по деменции написано неврологами, а не психиатрами. Парадокс! Нет, абсурд. Вся сложная невральная, спинальная, нервно-мышечная и мышечная патология «уходит рождаться в диагнозе» из мелких и средних городов в мега-крупные неврологические центры, созданные на базе НИИ Неврологии и др. крупных научных учреждений в мегаполисах, а возвращается только для контроля и исполнения спущенных сверху рекомендаций. Тенденция вообще то не плохая: «это же на пользу пациенту», личные амбиции отдельного врача должны быть похоронены в братской могиле с такими же амбициями других врачей (неврологов).  Но тогда необходимо в корне менять систему организации образования неврологов (уже в ходе специализации неврологии создавать подгруппы по конкретной ультра-специализации в неврологии) и систему организации работы невролога в поликлинике и невролога небольшого неврологического стационара (какого-либо «нищего вида» МУЗа), заменив их врачами общей практики, которые владея минимально необходимыми знаниями по неврологии будут осуществлять контроль за исполнением пациентом всех предписаний вышестоящих лечебных ультра-специализированных  медицинских учреждений и оформлять все им положенные медико-социальные льготы. А иначе, пока что еще врач-невролог поликлиники или небольшого неврологического стационара (какого-либо «нищего вида» МУЗа) – это, хоть и слабое звено фундаментальной и инновационной неврологии, но невролог, способный, хоть и «прихрамывая», и «подглядывая», но лечить практически любую неврологическую и параневрологическую (пограничную) патологию. И если к тенденция ультра-специализации в отдельно взятой медицинской специальности будет продолжаться (в частности в неврологии), то невролог останется без неврологии, и более того, неврология как космическая пыль, исчезнет в никуда. Вот на этой печальной ноте и заканчиваю свое повествование. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.