О чем должен спросить невролог … или что такое «облигатные скрининговые вопросы»?

Прием пациента начинается (естественно после того как пациент с доктором познакомились, а это означает - представились друг другу, точнее, как правило, представился пациент доктору, потому что доктора и так знают все кто к нему приходят на прием – дверь с информационными табличками великий осведомитель в этом вопросе, да и «слухами земля полниться», но воспитанный врач также представится, назовет свое имя, отчество и фамилию, должность, т.е. в моем случае – «врач-невролог») … и, так, прием пациента начинается не с вешалки, как в театре, не с предоставления и осмотра документов, которые  удостоверяют личность пациента, как на пропускном пункте, на каком-либо режимном предприятии (о первых двух ситуациях беспокоится администрация лечебного учреждения – чтобы и гардероб был, и личности «обличались в регистратуре»), и не с намека (со стороны врача) на его тяжелую долю и затруднительное материальное положение, к которому его привело государство в лице чиновников, думающих  о своей личной выгоде находясь рядом с государственной кормушкой, и отбирая (недодавая) денег честным работягам, которые не жалеют ни головы своей ни живота своего ..., а прием [невролога в поликлинике] начинается с выяснения цели посещения пациента. Одно, если пациента направил к неврологу, к примеру, терапевт для консультации, тогда невролог в какой-то степени имеет упрощенную ситуацию, поскольку перед ним терапевтом поставлена конкретная цель (в идеале, … но, к сожалению не все врачи себя утруждают столь «титаническим» трудом обозначить цель консультации хотя бы 2-мя – 3-мя словами, с их точки зрения достаточно просто обозначить пункт «В» для пациента в виде записи «конс. невролога», а для чего это вы уж догадывайтесь «уважаемый» невролог сами); другое, если пациент пришел к неврологу поликлиники «по этапу» из стационара или иного лечебного или реабилитационного  учреждения (сами понимаете, что в этом случае клиническая ситуация вокруг пациента не превращается и не представляет для врача в клиническую проблему, и диагностически-терапевтический процесс идет, как правило, по «накатанной калие», неврологу остается соблюдать стандарты и рекомендации имеющие отношения к конкретной «перистационарной ситуации», но при этом не теряя бдительность в отношении коморидной и преморбидной патологии у конкретного пациента ); особой для невролога является ситуация, когда «незнакомый» для него пациент по собственному желанию и по такому же уразумению решил посетить невролога, поскольку согласно его [пациента] знаниям (которые им получены в школе, из газеты «ЗОЖ», из телепередач, от соседей, друзей и родственников) или по прошлому собственному опыту (имея хроническое  или повторное острое неврологическое заболевание, о котором невролог, к которому он пришел в данный момент, еще не знает, поскольку ранее пациент лечился у другого невролога и в другом лечебном учреждении) он [пациент, являющийся пока что еще для невролога «Tabula rasa» (лат. «чистая доска»)] должен обследоваться, а также лечиться у невролога. В таких случаях очень часто пациенты посещают невролога (не по своей вине, а по вполне объективной понятной для всех причине – причине низкой объективной осведомленности пациента относительно «сферы интересов» невролога) с потребностью «решить проблему» - «вылечить болезнь», которая не имеет никакого отношения к неврологии; стоит заметить, что, как правило, такими псевдоневрологическими заболеваниями являются болезни, протекающие с «не-невропатической» болью, несистемным головокружением, отогенным тиннитусом и т.д. и т.п.), к примеру, боль в коленях на фоне остеоартроза, невертеброгенная боль в области плеча и плечевого сустава, несистемное головокружение на фоне аритмии и/или сердечной недостаточности или на фоне генерализованного тревожного расстройства с гипервентиляционным синдромом и т.д. и т.п.  Но независимо от сложившейся ситуации и от того, «по адресу обратился» пациент или нет, невролог должен соблюдать (выполнять) «стандарт облигатных скрининговых вопросов». Может возникнуть вопрос: «А не будут ли эти вопросы наводящими?!». Отвечу: «даже скрининг, имеющий явный феномен наведения пациента на «конверсионные ответы» также имеет положительную сторону, поскольку в «руках умелого» невролога такой опрос позволяет выявлять пациентов с соматоформными и иными психосоматическими расстройствами и своевременно предпринять соответствующие меры в отношении пациента (рекомендательные и органиационные). Поэтому неврологу не стоит бояться активного «вопрошающего поиска (т.е. клинико-анамнестического скрининга)», поскольку данная позиция только на пользу. Вернусь к «облигатным скрининговым вопросам». Таковыми, независимо от ситуации (как обычно я поясняю, что все мои рекомендации исключают ургентные ситуации) должны быть следующие «вопросы» или «блоки вопросов» (естественно «плюс-минус вопрос» в зависимости от уже имеющейся информации у невролога, полученной от конкретного пациента): 1. лечился ли когда-либо пациент у невролога (если да, то когда, с какой патологией, какие проходил обследования и какое получал лечение, его результат и т.д.); 2. имелись ли у пациента в прошлом какие-либо травмы (при данном вопросе обязательно его необходимо расширять «разъяснением-перечислением»: переломы, вывихи, «тяжелые» ушибы, падения, черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, рубленные, огнестрельные, резаные раны, ожоги  и др., поскольку, как показывает практика, некоторые пациенты, имеющие в прошлом травмы, дают отрицательный ответ в отношении их наличия, то ли специально, то ли по-незнанию, а когда начинаешь их осматривать, то обнаруживаешь такое, что даже и в триллерах не показывают … клинический осмотр – это очень важная составляющая клинической медицины!); 3. теряет ли пациент периодически сознание, если да то при каких обстоятельствах, проходил ли обследование и лечение и т.д. и т.п. (при утвердительном ответе, как правило, невролог начинает более детально прорабатывать клинико-анамнестическую ситуацию пациента, но это отдельная тема); 4. имеются ли у пациента какие-либо хронические заболевания и перенес он какие-либо операции (не следует забывать расспрашивать пациента, с соблюдением этических норм и с соблюдением правил профилактики ятрогении, о возможно имеющейся или имевшейся у него онкологической патологии) – это важно с позиции «синтетической неврологии», о чем я писал в некоторых предыдущих статьях и по этому более этот пункт (вопрос) я разъяснять не буду, кроме того, что замечу: при данном вопросе, также как и при вопросе в отношении «травм», следует разъяснить пациенту, что включает в себя выражение «хронические заболевания»; 5. даже если пациент активно не предъявляет жалоб в отношении «головной боли» и «боли в спине», его все равно необходимо расспросить в отношении в отношении наличия у него эпизодической или постоянной боли в указанных выше областях, а также и в и др. областях тела; 6. в различной последовательности и в различном месте опроса (в зависимости от ситуации) также необходимо поинтересоваться у пациента в отношении его профессии, занимаемой должности, настроения, качества сна, аппетита, возможных периодов повышения температуры (в т.ч. о перенесенных инфекциях), наличия судорог (или «мелких» непроизвольных сокращений мышц) в ругах и/или в ногах, у женщин обязательно собирают анамнез в отношении гинекологической патологии, поскольку ее наличие может влиять на состояние нервной системы (практически все 99% на приеме у невролога сами, активно, никогда не информируют врача о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, видимо считая свою «малотазовую часть тела» чем-то особенным, но не то что интимным, а как бы обособленным от тела, так сказать «диссоциативное защитное мышление и поведение в рамках ресурсов личности» … поэтому гинекологическую патологии я выделил из п.4, так она требует «сверхактивного скрининга», особого – корректного, - стиля поведения врача и методики сбора информации и т.д.), у женщин фертильного возраста обязательно уточняют: «беременны ли они в настоящий момент» или кормят ребенка грудью, если роды были в течение последних 1 – 2 лет; 7. независимо от дачи утвердительных или отрицательных ответов на выше перечисленные вопросы у пациента обязательно интересуются в отношении приема им в настоящий момент каких-либо лекарственных средств или биологически активных добавок, а также о применении им немедикаментозных методов лечения (мануальная терапия, массаж, физиотерапевтическое лечение и т.д.), в т.ч. о возможно применяемых им нетрадиционных методов лечения. Вот такими мне представляются «облигатные скрининговые вопросы» невролога независимо от того, с какой целью его впервые посетил пациент. Конечно же, я не претендую на исключительность представленного мною перечня вопросов, и не исключаю (а даже предвижу и приветствую) критику со стороны других врачей (как говорится: «в споре [но конструктивном] рождается истина»), но независимо от принятия или неприятия представленной информации другими врачами, студентами и т.д., лично я пользуюсь активно данным алгоритмом (т.е. «облигатными скрининговыми вопросами»), что хоть часто и значительно удлиняет прием (не в пользу администрации лечебного учреждения где я работаю, а значит и не в мою пользу, но я за деньгами и уважением начальства не гонюсь), но зато позволяет активно и своевременно выявлять неврологическую (и/или иную) патологию, а также  позволяет обезопасить себя от ошибочных заключений (что подкрепляется, соответственно, и клинико-неврологическим осмотром), а соответственно (при соответствующем оформлении листа осмотра с фиксацией полученной информации) и от возможного в дальнейшем судебного преследования в случае возникновения осложнения (осложнений) или «страхового риска» у пациента при вынесении заключения врачом на основании представленных пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, ложных данных, или при намеренном сокрытии самим пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, важных медицинских фактов относительно его состояния здоровья. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Осмотр с целью выявления патологии ("проф-осмотр")

Одной из функций большинства специалистов-врачей является участие в осмотрах "проф-пригодности", а именно: осмотр для получения водительского удостоверения, для получения возможности опекунства, для возможности заниматься той или иной профессиональной или учебной деятельностью, для возможности службы в Вооруженных Силах РФ и т.д. и т.п. В данной роли (с моей позиции) врч-невролог не является куратором конкретного пациента, а выполняет роль своего рода следователя, который за достаточно короткий промежуток времени длжен выяснить и/или выявить наличие у пациета какой-либо неврологической или иной смежной патологии, которая может препятствовать осуществлению выше перечисленной социальной и/или профессиональной нагрузки. Желательно чтобы уастник проф-осмотра принес с собой амбулаторную карту (если он проходит обследование в том же учреждении - поликлинике, где проходит комиссию), в остальных же случаях это является казуистикой и на данный факт (предоставление a ф25/у-04) не приходится расчитывать. Поэтому думая всегда о том, что за плечами любого врача всегда сидит прокурор - необходимо грамотно вести-заполнять медицинскую документацию и освещать в ней ответы на обязательные вопросы конкретного специалиста ( в нашем случае - невролога) при прохождении проф-комиссии. Как говорится: "Наше дело спросить и проверить наличие болезни осмотром", а факт обмана - сокрытия той или иной хронической или острой болезни, дефекта органа, периодической потери сознания, постоянного приема лекарств, черепно-мозговой травмы и иной травмы - пусть потом сам пациент доказывает в суде. Главное отразить все принципиально важные ответы и заявления пациента в его листе (карте) осмотра. Далее я в относительно укороченной форме изложу основные тезисы как должен выглядить "проф-осмотр" в письменном виде (если кому-то покажется он слишком удлиненным, то в принципе его можно сократить, но тогда фразы-изложения заявлений пациента должны быть максимально продуманы и локонично изложены с учетом всех требований).

В бланке осмотра (если не предоставлена иная медицинская документация) сразу же указывается: данные об осматриваемом получены на основании анамнестического и клинико-неврологического методов исследования (еще раз подчеркиваю, что данные изложены с учетом осмотра врачем-неврологом, не единственного специалиста в комиссии, если единственного, то обязательно указывается АД, ЧДД, ЧСС, цвет и др. параметры кожи и слизистых покрово и т.д.):

1. рспрос жалоб (самочувствие), обязательно уточняют переносимость умственной и физической нагрузок;
2. наличие хронических заболеваний внутренних органов (возможно пояснить для поциента что это значит), стоит ли у какого-либо врача под наблюдеием (например у гастроэнтеролога);
3. потери сознания в прошлом (в течении 5 - 10 лет) и в последние дни (включая посление сутки);
4. обращался ли ранее опрашиваемый когда-либо к неврологу (некоторые пациенты "по старинке" понимают - "к невропатологу" - можно и в такой форме)  целью лечения или с друой целью (уточнить и зафиксировать, например, прохождение комиссии);
5. состоит ли опрашивамый (обследуемый) у невролога (корректно спросить - у психиатра - не обязательно) на диспансерном  учете, в том числе по эпилепсии (разъяснить коротко суть заболевания);
6. принимаеет ли опрашиваемый (обследуемый) периодически или регулярно какие-либо лекарственные препараты или немедекаментозные методв лечения;
7. имелись ли черпено-мозговые травмы, травмы позвоночника, верхних и нижних конечностей, органов брюшной полости и грудной клетки (зафиксированные в  медицинской документации или "заявленные со слов"), в этом же контесте не повредит распросить пациента о наличии в прошлом каких-либо операций, ДТП и др. травматических воздействий (не повредит провести осмотр кожных покровов на предмет наличия травматич. воздействия и следов инъекций - в корректной форме).
8. в корректной форме спросить о курении, употреблении алкоголя и др. психотропных препаратов (по ситуации) - функции нарколога;
9. следует отдельно расспростить о головной боли и боли в спине: имеются ли боли, постоянно или ппериодически, какова периодичность, что является провоцирующими факторами, часто ли в связи с этим бывает на листке нетрудоспособности и т.д.;
10. в корректной форме расспросить о "мочеиспускани" и "дфикации";
11. перенесенные ранее инфекции или имеющиеся в настоящий момент активные инфекци, которые лечит (в мед. учреждении или самостоятельно) или не лечит;
12. сон, аппетит, настроение, температура тела (фактор сомнительный без явного указания на проведение термометрии в связи с чем-либо); проводились ли какие-либо недавно или в настоящий момент прививочные мероприятия.

В принципе, таков основной перечень вопросв, который должен задать невролог пациенту на "проф-осмотре", но каждый невролог в соответствии со совим опытом работы может менять вопросы, как по содержанию, так и по последовательности, некоторые вопросы принципиально может удалиь из перечня (это его личное право).

В отношении нерологического осмотра, который следует после подробного осмотра, я не буду подробно излагать все диагностические обязательные приемы, единстивенно на что укажу, так это на то, что обследуемого обязательно необходимо раздевать до нижнего белья (в том числе для выявления нарушения осанки и др. "проблем"), обязательно проверять продвижностиь в основных круапных и средних суставах верхних и нижних конечностей, в вертебромембральных сегментах, проверять наличие патологических рефлексов (знаков), кожных физиологических рефлесов и т.д. После того как пациент оделся необходимо обязательно провести исследование постуральной функции (которой в стандарной неврологической програме осмотра не уделяется должного внимания). Обязательно проверяют походку больного. На этом пожлуй и все. В дальнейшем могут быть (а они скорее всего будут) сделаны дополнения. С уважением ко всем врачам и пациентам, laesus_de_liro. Всем всех благ и не болеть! Удачи!