Симптомная грыжа межпозвонкового диска … хотим как лучше, а получается как всегда

Хотите или нет, но, уважаемые врачи, имею намерение осветить одну из актуальных проблем неврологи и нейрохирургии, несмотря на ее избыточную «освещенность», а именно проблему лечения симптомных (клинически актуальных) грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. Несмотря на то, частные вопросы диагностики и лечения «патологии диска» разработаны, можно сказать, в полном объеме, что дает исключительно полную информацию в от ношении указанной выше патологии (с позиции ее «дискретной феноменологии»), тем не менее, общий подход к проблеме «пациент с актуальной дискогенной патологией» до настоящего времени остается недостаточно разработанным (проработанным) и имеет, так сказать, некоторые терапевтические и организационные (медико-социальные) недостатки («пробелы»); … как всегда медицина со своим «лечением заболевания» не поспевает за «лечением пациента с заболеванием». Казалось бы, все ясно! Есть пациент с актуальной дискогенной патологией на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, к примеру, левосторонняя радикулопатия L5 (+ клинически невыраженные признаки радикулопатии S1) вследствие парамедианной (слева) грыжи межпозвонкового диска L5-S1. Причем диагноз подтвержден МР-томографией. Лечащий врач (невролог), к которому впервые обращается пациент с указанной выше патологией на основании анамнеза заболевания определяет (1) длительность  заболевания [прежде всего «дизестетически-болевых проявлений», что бы выявить длительность болевого синдрома, которая является одним из критериев к назначению оперативного лечения: по разным данным стойкая выраженная боль от 1 – 3 месяцев, на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием, относительным, к проведению оперативного лечения], на основании клинико-неврологического осмотра определяет (2) ведущий неврологический синдром (с учетом наличия или отсутствия ирритативного и дефицитарного его паттернов) с целью констатации («фиксации») возможного наличия неврологического синдрома, который является абсолютным показанием к проведению (срочного) оперативного лечения, а именно: синдром компрессии корешков конского хвоста с преобладанием нарушения функции тазовых органов, причиной которого является выпадение фрагмента диска со срединным расположением (следует отметить, что в настоящий момент «секвестрация грыжевого материала» без указанного выше синдрома престала быть показанием к оперативному лечению, как это было несколько лет назад, когда выявив у пациента «секвестр» его чуть ли не насильно, - психологический прессинг [запугивание возможными осложнениями],-  укладывали на операционный стол, хотя кроме достаточно хорошо контролируемого болевого синдрома и невыраженной «непаралитической» радикулопатии у пациента других проявлений секвестраци диска нет). В случае наличия параличей конечностей (или их сегментов), а также признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка показания к операции являются относительными, при чем в указанных случаях («относительных» в отношении показаний к оперативному лечению) на операцию пациент должен идти только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение после подробного разъяснения врачом сути имеющейся у него патологии и ее прогноза при лечении тем или иным методом. И, так, «руководство к действию» у неврологов есть,  знаниями в отношении принципов медикаментозного и немедикаментозного лечения грыжи дискогенной патологии они обладают, минимально необходимой диагностической базой также обладают, и имеют возможность, как правило, консультативной помощи. Но! Что-то «исковерканной» выглядит история болезней (в «панорамном преставлении») пациентов с клинически актуальной патологией межпозвонкового диска: эклектичность в стратегии фармакологической агрессии против боли, миофасциальной дисфункции, вазомоторных и асептико-воспалительных  дискогенных осложнений; слишком высокий «%» оперативной активности; слишком поспешный «возврат» пациента на место работы; низкая активность (практически полное отсутствие) в отношении возможности предоставления [по показаниям, в особых случаях в соответствии с выраженностью дискогенной патологии] пациенту группы инвалидности на период восстановления анатомических структур позвоночного двигательного сегмента и восстановления двигательного стереотипа; практически полное отсутствие в среднем по стране «возможности комплексного подхода (вследствие «бедности» нашей медицинской отросли) к лечению актуальной дискогенной патологии по принципам  «альгологических и  реабилитационных центров», то есть практически полное отсутствие соблюдение принципов «этапов лечения и реабилитации»; а также практически полное пренебрежение (а в массе своей – абсолютное пренебрежение) и к психологической реабилитации пациентов сактуальной дискогенной патологией, и тем более, когда она имеет «хроническую боль». Вернемся к нашему пациенту (см. выше). С позиции доказательной медицины имеется относительно немного данных как о целесообразности выбора оперативной или консервативной тактики, так и об эффективности отдельных хирургических или терапевтических методов при компрессионной [дискогенной] радикулопатии. Проведено небольшое число рандомизированных исследований, показавших несколько большую эффективность хирургического лечения по сравнению с  консервативным при оценке его результатов в течение 1 (одного) года. Однако и когортные, и рандомизированные исследования указывают на положительные исходы и консервативной терапии при наблюдении от нескольких месяцев до 2 лет (более того, согласно обновленным рекомендациям [за 2008 год] по лечению грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, опубликованным в журнале American Family Physician, из-за отсутствия отдаленных [через 2 года] различий в исходах между хирургическим и консервативным лечением выбор терапии должен основываться на тяжести боли и желании пациента). Таким образом, выбор тактики лечения является индивидуальным и часто основывается на мнении пациента и опыте врача. В нашем случае есть желание врача («показания») лечить пациента консервативно, а вот есть ли возможность реализации этого желания без «осложнений» и «хронизации процесса» - есть, как и есть риск «возникновения обратного от намеченного», который очень часто намного превышает вероятность благоприятного исхода вследствие того, что врач и пациент остаются наедине с возникшей проблемой, которая с точки зрения «государства» [в лице чиновников], в следствие отсутствия «фатального риска» в ее структуре, не представляет социальной значимости, а значит, возникает политика «ограничения» в отношении пациентов с симптомной дискогенной патологией - ограничения сроков лечения, финансирования и т.д. и т.п. … вот, и хочет врач, чтобы было как лучше, а получается как всегда. Надеюсь, что ситуация, рано или поздно, в корне изменится и пациент с симптомной дискогенной патологией будет «на все 100% прогнозируемым клиническим случаем» а не «вероятной клинической переменной с неизвестным прогнозом». Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

О чем должен спросить невролог … или что такое «облигатные скрининговые вопросы»?

Прием пациента начинается (естественно после того как пациент с доктором познакомились, а это означает - представились друг другу, точнее, как правило, представился пациент доктору, потому что доктора и так знают все кто к нему приходят на прием – дверь с информационными табличками великий осведомитель в этом вопросе, да и «слухами земля полниться», но воспитанный врач также представится, назовет свое имя, отчество и фамилию, должность, т.е. в моем случае – «врач-невролог») … и, так, прием пациента начинается не с вешалки, как в театре, не с предоставления и осмотра документов, которые  удостоверяют личность пациента, как на пропускном пункте, на каком-либо режимном предприятии (о первых двух ситуациях беспокоится администрация лечебного учреждения – чтобы и гардероб был, и личности «обличались в регистратуре»), и не с намека (со стороны врача) на его тяжелую долю и затруднительное материальное положение, к которому его привело государство в лице чиновников, думающих  о своей личной выгоде находясь рядом с государственной кормушкой, и отбирая (недодавая) денег честным работягам, которые не жалеют ни головы своей ни живота своего ..., а прием [невролога в поликлинике] начинается с выяснения цели посещения пациента. Одно, если пациента направил к неврологу, к примеру, терапевт для консультации, тогда невролог в какой-то степени имеет упрощенную ситуацию, поскольку перед ним терапевтом поставлена конкретная цель (в идеале, … но, к сожалению не все врачи себя утруждают столь «титаническим» трудом обозначить цель консультации хотя бы 2-мя – 3-мя словами, с их точки зрения достаточно просто обозначить пункт «В» для пациента в виде записи «конс. невролога», а для чего это вы уж догадывайтесь «уважаемый» невролог сами); другое, если пациент пришел к неврологу поликлиники «по этапу» из стационара или иного лечебного или реабилитационного  учреждения (сами понимаете, что в этом случае клиническая ситуация вокруг пациента не превращается и не представляет для врача в клиническую проблему, и диагностически-терапевтический процесс идет, как правило, по «накатанной калие», неврологу остается соблюдать стандарты и рекомендации имеющие отношения к конкретной «перистационарной ситуации», но при этом не теряя бдительность в отношении коморидной и преморбидной патологии у конкретного пациента ); особой для невролога является ситуация, когда «незнакомый» для него пациент по собственному желанию и по такому же уразумению решил посетить невролога, поскольку согласно его [пациента] знаниям (которые им получены в школе, из газеты «ЗОЖ», из телепередач, от соседей, друзей и родственников) или по прошлому собственному опыту (имея хроническое  или повторное острое неврологическое заболевание, о котором невролог, к которому он пришел в данный момент, еще не знает, поскольку ранее пациент лечился у другого невролога и в другом лечебном учреждении) он [пациент, являющийся пока что еще для невролога «Tabula rasa» (лат. «чистая доска»)] должен обследоваться, а также лечиться у невролога. В таких случаях очень часто пациенты посещают невролога (не по своей вине, а по вполне объективной понятной для всех причине – причине низкой объективной осведомленности пациента относительно «сферы интересов» невролога) с потребностью «решить проблему» - «вылечить болезнь», которая не имеет никакого отношения к неврологии; стоит заметить, что, как правило, такими псевдоневрологическими заболеваниями являются болезни, протекающие с «не-невропатической» болью, несистемным головокружением, отогенным тиннитусом и т.д. и т.п.), к примеру, боль в коленях на фоне остеоартроза, невертеброгенная боль в области плеча и плечевого сустава, несистемное головокружение на фоне аритмии и/или сердечной недостаточности или на фоне генерализованного тревожного расстройства с гипервентиляционным синдромом и т.д. и т.п.  Но независимо от сложившейся ситуации и от того, «по адресу обратился» пациент или нет, невролог должен соблюдать (выполнять) «стандарт облигатных скрининговых вопросов». Может возникнуть вопрос: «А не будут ли эти вопросы наводящими?!». Отвечу: «даже скрининг, имеющий явный феномен наведения пациента на «конверсионные ответы» также имеет положительную сторону, поскольку в «руках умелого» невролога такой опрос позволяет выявлять пациентов с соматоформными и иными психосоматическими расстройствами и своевременно предпринять соответствующие меры в отношении пациента (рекомендательные и органиационные). Поэтому неврологу не стоит бояться активного «вопрошающего поиска (т.е. клинико-анамнестического скрининга)», поскольку данная позиция только на пользу. Вернусь к «облигатным скрининговым вопросам». Таковыми, независимо от ситуации (как обычно я поясняю, что все мои рекомендации исключают ургентные ситуации) должны быть следующие «вопросы» или «блоки вопросов» (естественно «плюс-минус вопрос» в зависимости от уже имеющейся информации у невролога, полученной от конкретного пациента): 1. лечился ли когда-либо пациент у невролога (если да, то когда, с какой патологией, какие проходил обследования и какое получал лечение, его результат и т.д.); 2. имелись ли у пациента в прошлом какие-либо травмы (при данном вопросе обязательно его необходимо расширять «разъяснением-перечислением»: переломы, вывихи, «тяжелые» ушибы, падения, черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, рубленные, огнестрельные, резаные раны, ожоги  и др., поскольку, как показывает практика, некоторые пациенты, имеющие в прошлом травмы, дают отрицательный ответ в отношении их наличия, то ли специально, то ли по-незнанию, а когда начинаешь их осматривать, то обнаруживаешь такое, что даже и в триллерах не показывают … клинический осмотр – это очень важная составляющая клинической медицины!); 3. теряет ли пациент периодически сознание, если да то при каких обстоятельствах, проходил ли обследование и лечение и т.д. и т.п. (при утвердительном ответе, как правило, невролог начинает более детально прорабатывать клинико-анамнестическую ситуацию пациента, но это отдельная тема); 4. имеются ли у пациента какие-либо хронические заболевания и перенес он какие-либо операции (не следует забывать расспрашивать пациента, с соблюдением этических норм и с соблюдением правил профилактики ятрогении, о возможно имеющейся или имевшейся у него онкологической патологии) – это важно с позиции «синтетической неврологии», о чем я писал в некоторых предыдущих статьях и по этому более этот пункт (вопрос) я разъяснять не буду, кроме того, что замечу: при данном вопросе, также как и при вопросе в отношении «травм», следует разъяснить пациенту, что включает в себя выражение «хронические заболевания»; 5. даже если пациент активно не предъявляет жалоб в отношении «головной боли» и «боли в спине», его все равно необходимо расспросить в отношении в отношении наличия у него эпизодической или постоянной боли в указанных выше областях, а также и в и др. областях тела; 6. в различной последовательности и в различном месте опроса (в зависимости от ситуации) также необходимо поинтересоваться у пациента в отношении его профессии, занимаемой должности, настроения, качества сна, аппетита, возможных периодов повышения температуры (в т.ч. о перенесенных инфекциях), наличия судорог (или «мелких» непроизвольных сокращений мышц) в ругах и/или в ногах, у женщин обязательно собирают анамнез в отношении гинекологической патологии, поскольку ее наличие может влиять на состояние нервной системы (практически все 99% на приеме у невролога сами, активно, никогда не информируют врача о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, видимо считая свою «малотазовую часть тела» чем-то особенным, но не то что интимным, а как бы обособленным от тела, так сказать «диссоциативное защитное мышление и поведение в рамках ресурсов личности» … поэтому гинекологическую патологии я выделил из п.4, так она требует «сверхактивного скрининга», особого – корректного, - стиля поведения врача и методики сбора информации и т.д.), у женщин фертильного возраста обязательно уточняют: «беременны ли они в настоящий момент» или кормят ребенка грудью, если роды были в течение последних 1 – 2 лет; 7. независимо от дачи утвердительных или отрицательных ответов на выше перечисленные вопросы у пациента обязательно интересуются в отношении приема им в настоящий момент каких-либо лекарственных средств или биологически активных добавок, а также о применении им немедикаментозных методов лечения (мануальная терапия, массаж, физиотерапевтическое лечение и т.д.), в т.ч. о возможно применяемых им нетрадиционных методов лечения. Вот такими мне представляются «облигатные скрининговые вопросы» невролога независимо от того, с какой целью его впервые посетил пациент. Конечно же, я не претендую на исключительность представленного мною перечня вопросов, и не исключаю (а даже предвижу и приветствую) критику со стороны других врачей (как говорится: «в споре [но конструктивном] рождается истина»), но независимо от принятия или неприятия представленной информации другими врачами, студентами и т.д., лично я пользуюсь активно данным алгоритмом (т.е. «облигатными скрининговыми вопросами»), что хоть часто и значительно удлиняет прием (не в пользу администрации лечебного учреждения где я работаю, а значит и не в мою пользу, но я за деньгами и уважением начальства не гонюсь), но зато позволяет активно и своевременно выявлять неврологическую (и/или иную) патологию, а также  позволяет обезопасить себя от ошибочных заключений (что подкрепляется, соответственно, и клинико-неврологическим осмотром), а соответственно (при соответствующем оформлении листа осмотра с фиксацией полученной информации) и от возможного в дальнейшем судебного преследования в случае возникновения осложнения (осложнений) или «страхового риска» у пациента при вынесении заключения врачом на основании представленных пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, ложных данных, или при намеренном сокрытии самим пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, важных медицинских фактов относительно его состояния здоровья. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Диагноз – цель, а не средство … или средство на пути достижения высшей цели

Врач, трансцендентально центром своего сознания имеет «диагноз», а на практике (на опыте) оказывается, «мягко» говоря, всё совсем не так: диагноз становится частью [в лучшем случае «одним из», а в худшем «равным среди»] однородных элементов в последовательном ряду «врачебных мыслительных и  процедурных актов». Всё в медицине должно стремиться к «диагнозу» и всё должно происходить от «диагноза», без «диагноза» медицина становится «reductio ad absurdum». В идеале, над входом в любое медицинское высшее учебное заведение должна быть надпись: «Студент! Входя в это здание для обучения, ты отдаешь всего себя – свое тело и свою волю, свою душу и свой ум, - на жертву во благо настоящего и будущего – на благо человека и человечества, и твоим единственным орудием, которое ты приобретешь здесь и которое позволит тебе осуществить возложенные на тебя, и тобой добровольно принятые, обязанности, будет «мастерство врачевания» (лечения). Но запомни!  Чтобы быть способным удержать это орудие в своих руках ты должен быть сильным во всех своих проявлениях: в духовном, чтобы управлять волей пациента, в телесном, чтобы противостоять болезни пациента, в душевном, чтобы сострадать пациенту и в умственном, чтобы быть способным познавать пациента. А чтобы умело управлять этим орудием, быть точным в своих действиях, не причиняя дополнительных стараний пациенту, избавляя его от его недуга, ты должен владеть еще и «диагнозом» … Конечно же, это аллегория, поэзия, символизм и т.д., на практике не имеющие никакого отношения к «процедуре врачевания», на практике все гораздо проще и подчинено более приземленным, материальным и прагматичным потребностям, и в результате этого диагноз становится не «целью», а «средством», целью становится лечение, то есть «вылечить пациента. А это «великое заблуждение великих врачей» (истина в том, что «диагноз» в упрощенном понимании есть сумма знаний, совокупность данных исследования больного, которая позволяет врачу перейти от размышления к действию [к лечению], то есть перейти к средству достижения выздоровления). Врач (который трансцендентально просто «врач», без обширного набора возвеличивающих и восхваляющих его предикатов, как правило, не находящих подтверждения в опыте) имеет своей целью «диагноз», а средством – «лечение». Только поняв это и радикально изменив свой подход к тому, что есть «истинная цель [диагноз]», а что «истинное средство [лечение]» «великий» врач избавит пациента, общество и себя от «великих заблуждений в диагнозе», а, соответственно, и избавит пациента, общество и себя от «великих заблуждений в лечении», и не будет заставлять терпеть бумагу такие диагнозы, как «полинейропатия нижних конечностей», «дисциркуляторная энцефалопатия II ст. (субкомпенсация)» [имхо: в скобах разъяснение или для пациента или для «великого» врача]», «поясничный остеохондроз, вне обострения», «вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу», «рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремитирующее течение.» [имхо: а за точкой – «клиническая пустота», следует заметить, что часто такими же «точками» омрачается - опустошается, -  диагноз «ишемический инсульт» поскольку не указывается его патогенетический вариант – «тромбоз», «эмболия» и т.д.], «токсическая энцефалопатия / полиневропатия … без указания токсичного вещества, послужившего причиной энцефалопатии / полиневропатии» [имхо: а также в случае достоверного отсутствия воздействия токсичного вещества, но со стойкой остаточной неврологической симптоматикой без указания «резидуальная полиневропатия вследствие воздействия …» - данное замечание по сути есть повод для отдельной статьи, но это в будущем], «остеохондроз шейного отдела позвоночника с ВБН»  и т.д. и т.п. Уважаемые врачи! Давайте найдем компромисс в виде следующего вывода из этой статьи: 1. диагноз является «целью», которая в то же время как «средство» позволяет достичь «высшей цели» - «избавление пациента от страдания / выздоровление пациента»; 2. лечение является только лишь «средством» и «производным» диагноза на пути достижения «высшей цели» и ни как иначе; 3. следствием 1-го и 2-го и является требование неукоснительного исполнения врачом  всех требований, которые предъявляются к формулировке диагноза, поскольку иначе не достижима «высшая цель». Ваша покорный слуга, laesus_de_liro.

О неврологах, которые больше чем неврологи … или неврологические аспекты онкологической патологии

Одной из особенностей поликлинического приема невролога является участие в осмотре (наряду с другими специалистами) пациентов с онкологической, но не с нейроонкологической, патологией и вынесения заключения этим пациентам в отношении их неврологического статуса (в широком смысле этого словосочетания, в том числе и «диагноз») с целью определения в последующем (в бюро медико-социальной экспертизы) наличия у них той или иной группы инвалидности и разработки для них мер медико-социальной реабилитации. Причем следует отметить, что таких пациентов [учитывая большую распространенность онкологической патологии], нуждающихся в осмотре неврологом достаточно много, как и много вариантов имеющихся у них онкологического процесса. Поэтому невролог должен в совершенстве знать неврологические аспекты онкологической патологии, а также уметь вести опрос пациента с онкологической патологией, прошедших, как правило, оперативное лечение, или проходящих специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия), с целью раннего выявления неврологических и практически облигатных [пограничных] психических осложнений как самой онкологической патологии, так и осложнений, которые развиваются вследствие побочных эффектов специфического лечения. Учитывая вышеизложенное клинико-аналитический [диагностический] процесс в отношении указанной выше категории пациентов должен вестись по следующим направлениями: наличие или отсутствие [н/о] 1. локальной и/или регионарной патологии нервной системы в месте онкологической патологии (in situ pathologia); самым наглядным примером может служить постмастэктомический синдром, одной из составляющей которого в некоторых случаях является «плечевая плексопатия»; [н/о] 2. [пожалуй, одной из самых сложных для диагностики, и интерпретации, неврологом поликлинического звена]  паранеопластической патологии нервной системы (паранеопластические неврологические синдромы); [н/о] 3. матастатического поражения центральной нервной системы (обозначаемое чаще всего как «Mts головного мозга»); [н/о] 4. осложнений со стороны нервной системы, развивающиеся вследствие побочных эффектов проводимого специфического лечения; [н/о] 5. психосоматических соматогенно/психогенно обусловленных расстройств (в т.ч. нозогении и соматогении); [н/о] 6. коморбидной неврологической патологии, не связанной с онкологической патологией (указанный пункт не менее значим, поскольку в большинстве случаев пациентами  онкологов становятся люди зрелого, пожилого и старого возраста, у которых к моменту развития онкологической патологии  уже имеется патология нервной системы, к примеру, хроническая ишемия мозга атеросклеротического и/или гипертонического генеза, неврологические осложнения сахарного диабета, последствия травм центральной и/или периферической нервной системы, осложнения со стороны нервной системы на фоне вертебральной и вертеброгенной патологии – дискогенная радикулопатия, каудопатия, вертеброгенная миелопатия, вертебрально-базилярная недостаточность и др.). Таким образом, прием неврологом онкологического пациента включает достаточно большой перечень основных этапов клинико-аналитического [диагностического] процесса, а реально имеющееся время у невролога, ведущего амбулаторный прием в «нечастных (некоммерческих)»  учреждениях здравоохранения ограничено, что не может не сказываться на «качестве» неврологического приема и выносимых неврологом заключений. Онкологический пациент - действительно «сложный» пациент с «многогранной деформацией тела и личности», который «требует от невролога» совершенного знания не только своей специальности, но и знание основ онкологии и психиатрии. Я уже высказывался в отношении необходимости совершенствования образования (в т.ч. самообразования) неврологов по вопросам «неврологии синтеза» («синтетической неврологии» или, так сказать, в «граничной области неврологии»), что позволит, в условии имеющихся ограничений (затруднений) со стороны организации диагностического процесса, своевременно и точно выявлять указанные выше осложнения онкологического процесса, а, следовательно, оказывать своевременную и качественную (оптимальную) медицинскую помощь; к тому же необходимость совершенствования образования (в т.ч. самообразования) неврологов по вопросам «неврологии синтеза» также обусловлено, не только улучшением качества жизни онкологического пациента «здесь и сейчас», но имеющимся совершенствованием методов диагностики и лечения онкологической патологии, которые увеличивают «выживаемость» пациентов с онкологической патологией и требуют подхода к онкологическим пациентам не как к пациентам которые «доживает» свою жизнь [и нуждаются в паллиативной помощи], а продолжают жить и будут жить еще неопределенно долгое время, а значит должны жить максимально (насколько это возможно) полноценной жизнью – без боли, без страдания, без невозможности общаться, передвигаться и самостоятельно себя обслуживать. Таким образом, невролог должен 1. постоянно повышать свои знания в рамках общей онкологии и пограничной психиатрии, и 2. вести клинико-аналитический [диагностический] процесс на приеме «онко-пациента» по шести основным перечисленным выше направлениям. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

О профессиональной инфантильности и иждивенчестве некоторых врачей

Меня не перестает возмущать профессиональная инфантильность и иждивенчество очень многих врачей, заключения и рекомендации которых мне приходится читать по роду своей деятельности, причем врачей, проработавших достаточный период времени, чтобы не шарахаться от «трудных» пациентов и «непонятных» симптомов. Более того, среди рядовых врачей, пораженных ядом «профессиональной инфантильности и иждивенчества» встречаются и заведующие отделениями [неврологии], как в поликлиниках, так и в стационарах. Профессиональной (в рамках медицинских специальностей) инфантильностью и иждивенчеством я называю неспособность врачей рассчитывать на свои знания и практически абсолютную тенденцию осуществлять курацию пациента (лат. curatio попечение, уход, лечение; син. ведение больного) «по совету третьего лица» (пациент + лечащий врач + зав. отделения / врач-консультант / коллега по работе и др.). Как это ни странно звучит, но и не являются редким явлением те ситуации, когда «третьим лицом», дающим советы является сам пациент (естественно не напрямую, а опосредованно через 1. вопросы-намеки – «а, не эта ли у меня болезнь?», «а может необходимо сделать такое-то обследование?», и через 2. предъявление «конверсионных жалоб»), который [пациент] «давит на инфантильного врача-иждивенца» своей «нозологической загадочностью» и «большим стажем заболевания и большим опытом пациента» (это те пациенты, которые знают свою болезнь намного лучше самого инфантильного врача, постоянно изучая научно-популярную и специальную медицинскую литературу, ища в ней ответы на вопросы в рамках своего заболевания, и посредством этого достигая «дилетантского совершенства» [в отношении своего заболевания, реально имеющегося или «надуманного»]). Приведу пример инфантильного врача-иждивенца с таким же заведующим отделения неврологии, который подписывает выписной эпикриз с рекомендациями по дальнейшему лечению и обследованию пациента. Пациент (по жалобам, анамнезу заболевания, данным патоморфоза и патокинеза неврологических, вертебральных и вертеброгенных симптомов), имеющий явную клиническую картину дискогенной (грыжа МПД) люмбоишиалгии [в рамках неспецифической боли в спине] с явлениями радикулопатии S1 и имеющий несомненную (! выраженную) положительную динамику - абсолютная редукция симптомов радикулопатии, минимально выраженный вертебральный синдром с незначительным нарушением двигательного стереотипа (больше за счет явлений гамстринг-синдрома), с отсутствием патологии по данным лабораторных исследований, рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника приходит ко мне на прием с рекомендациями на проведение МР-томографии поясничного отдела [по рекомендации нейрохирурга стационара], но которая (МРТ) не была проведена по причине неисправности томографа на момент госпитализации пациента. Извините! Но зачем «нафига» проводить МРТ? И тем более переносить рекомендацию нейрохирурга из истории болезни в выписной эпикриз, который к нейрохирургическому отделению не имеет ни какого отношения; неужели сложно «включить мозг» и осознать абсурдность подобной рекомендации? (отвечать не буду, материться не хорошо). Приведу еще один пример, поскольку не могу не высказаться, иначе неотреагированные эмоции начнут негативно влиять на самого меня (психосоматика)! Приходит ко мне на прием молодой мужчина (! 29 лет) после стационарного лечения в отделении неврологии с выписным эпикризом, в котором я читаю диагноз, и не верю своим глазам! Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия  ΙΙΙ (! третьей) ст. (без указания этиологии хронической ишемии мозга) … При этом МР-томография головного мозга патологии не выявила (абсолютно интактная мозговая ткань), как и не выявил очаговой неврологической симптоматики проведенный мною очень тщательный клинико-неврологический осмотр, к тому же по анамнезу и имеющимся на момент осмотра данным клинического, инструментального и лабораторного исследований отсутствует сердечно-сосудистой патология, более того, даже если она и есть, она же не выявлена (! в стационаре) и, соответственно, не установлена ее (сердечно-сосудистой патологии) причинно-следственная связь с имевшейся у пациента ТИА [по данным анамнеза заболевания, собранным и проанализированным уже мною] или «пароксизмальным расстройством сознания» (эпилептического генеза) и т.д. При этом не проведены (! у молодого пациента с «цереброваскулярным диагнозом») необходимые дополнительные исследования (ультразвуковое исследование экстракраниальных и интракраниальных сосудов (УЗДГ / дуплексное / триплексное исследование), сердца [эхокардиография], аорты и др., не проведены ревматические пробы, нет осмотра окулиста, нет более подробного исследования на предмет выявления гематологических нарушений, в том числе, в отношении содержания антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III), а также в отношении содержания гомоцистеина, … при этом (в отношении указанной выше МР-томографии головного мозга) врач додумался направить пациента на МРТ (ставя, указанный выше, абсурдный диагноз, указывающий на наличие якобы имеющейся цереброваскулярной патологии) и не дописывая в направлении на МРТ «с сосудистой программой», но зато рекомендует провести это исследование уже в ходе амбулаторного лечения после выписки из стационара (пациент финансово обеспеченный, и мог выполнить указанное исследование одномоментно). И получается, что пациент, после госпитализации выписан с «идиотским диагнозом» (можно сказать без диагноза) для проведения обследования в поликлинике по месту жительства с целью уточнения (следует читать - установления) диагноза (я специально не привожу полный эклектичный, в чем-то абсурдный, перечень рекомендаций в выписном эпикризе, составленный с подачи врачей-консультантов, чтобы в конец не разочаровывать общественность в бестолковости медицинской помощи в некоторых регионах нашей уникальной страны - России). Извините! Но, «нахрена» нужны такие врачи, необеспеченные знанием и «врачебной волей» (следует читать – инфантильные врачи-иждивенцы) и такие стационары, не обеспеченные необходимым оборудованием и «лабораторным потенциалом» и т.д. Конечно же, эту во многом «безобразную» и, возможно, слишком эмоциональную, а соответственно не достаточно объективную, статью я опубликовал не с целью показать какой я «хороший», а другие врачи «плохие» (я тоже совершаю ошибки и во мне много профессиональных недостатков), а с целью того, чтобы каждый врач задумался и проанализировал свое «профессиональное поведение», повысил потребность в постоянном самообразовании, воспитании в себе гармоничного (основанного на принципе здравого смысла) соотношения «само-критики» и «само-мнения» (самодостаточности, принципиальности), которые в разумных сочетаниях, меняющихся в зависимости от конкретной клинической, ситуации, позволят осуществлять рациональную курацию пациента. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Критика практического разума … или рассуждения о МФБС

Кто не знаком с МФБС, знакомитесь: МФБС – это его величество (владелец 85% акций на боль в спине, в поясе верхних и нижних конечностей) «МиоФасциальный Болевой Синдром», он же «фиброзит», он же «миалгия», он же «мышечный ревматизм», он же «несуставной ревматизм», он же «миофасциит», он же  «миофиброзит» и т.д. У этого международного преступника, причиняющего людям «зло» (боль и страдания) подпольных имен много, но, тем не менее, официально, по паспорту, он «миофасциальный болевой синдром» (далее МФБС).  Я, к счастью, лично с ним не знаком, но косвенно, через болезни и страдания других людей (пациентов) – знаком с МФБС очень хорошо, и знаю какие «пакости» он творит с телами людей, а точнее с их мышечной системой. Этого врага необходимо «знать в лицо», чтобы вовремя пресекать его преступную деятельность (провоцирование острой и хронической боли, значительно омрачающей жизнь людям). В полицейском отделе медицинской службы на МФБС имеется ориентировка с перечислением особых примет, по которым каждый участковый [полицейский]-врач может его легко обнаружить, так сказать разглядеть среди всей толпы преступников, и оказать этому криминальному элементу (МФБС) своевременное противодействие. И, так, особыми [большими] приметами [критериями] МФБС являются (необходимо наличие всех 5):  1. жалобы на региональную боль; 2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце; 3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа; 4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; 5. ограничение объема движений. Но адвокат у МФБС очень опытный и хитрый, знает «все тайные ходы-лазейки, в законе» и утверждает, что для того, чтобы доказать наличие МФБС и предъявить ему обвинение в причинении вреда здоровью, этих пяти критериев недостаточно, поскольку есть и другие преступники (к примеру, мышечно-тонический синдром, или злодейка фибромиалгия), похожие на него, и его клиент не должен нести ответственность и наказание за других (ишь, какой, адвокат, подавай ему еще улики). В ответ на это, секретной службой, внедряющей своих агентов в группировку, возглавляемую МФБС были добыты еще три характерные для него приметы [критерия], имя которым было дано «малые» приметы [критерии], поскольку, если имеются все большие «улики-приметы» [критерии] МФБС, то  из трех малых «улик-примет» достаточного и одной – дополнительной шестой, которая является веским аргументом (доказательством) того, что перед нами МФБС и он ответственен за причиненный вред здоровью у конкретного потерпевшего (пациента). И, так, малыми приметами [критериями] МФБС являются (необходимо наличие 1 из 3): 1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек; 2. локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в место локализации триггерных точек; 3. уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде или уколе «сухой» иглой. Но как показывает практика, участковыми [полицейскими]-врачами, а часто вышестоящими по служебной лестнице и, соответственно, по званию, [полицейскими]-врачами редко задерживается преступник МФБС, отчего он ежедневно продолжает свою криминальную (боевую-болевую) деятельность в местах массового скопления людей. Все-таки, видимо, есть какие-то недостатки в организации службы [полицейских]-врачей или в перечне больших и малых особых примет МФБС, что позволяет адвокату МФБС с легкостью укрывать его от всевидящего ока закона (диагностики). Критиковать организацию службы не могу, не знаком со всеми ее нюансами да и по рангу – рядовой, за критику системы могут и пинка под зад дать, а вот покритиковать разработанные приметы-критерии могу, что позволит, если и не доработать их (разве «маленький» человек может указывать на недостатки «большого» человека – грозит тот же пинок, под тот же зад), то, по крайней мере, улучшить запоминание имеющихся 5 + (1 из 3) примет-критериев МФБС, тем самым повысив бдительность абсолютного большинства полицейских-врачей в отношении МФБС. Приступим. 1 - «1. жалобы на региональную боль;»: тут все понятно, единственно что необходимо уточнить – «региональный» - это таковой по анатомическим ориентирам или по субъективно определяемой пациентом зоне, которая вовсе может и не быть регионаом, а являться локальным местом (примерно 3 х 3 см), то есть быть «локальной болью», содержащей одну триггерную точку – редкость, но возможно (вот за счет таких «редкостей» МФБС и не выявляется среди всей массы преступных элементов); с моей точки зрения, данную примету критерий следует обозначить как «жалобы на локальную или региональную боль», что позволит обязать [полицейских]-врачей более детально исследовать место преступления и обращать больше внимания не только на «большое и значительное», но и на «малое и неприметное». 2 – «2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце;» - эта примета-критерий очень важна и очень хорошо (ясно) характеризует одну из сторон «личности» МФБС, единственно, в чем проблема, так это в возникающих в некоторых случаях сложностей по выявлению «тугого тяжа» в глубоких мышцах, тем более если сама мышца небольших размеров -  в этих случаях только опытный  [полицейский]-врач хорошо владеющий навыками мануального тестирования (в идеале – владеющий навыками врача-остеопата ) может выявить этот «тугой тяж», иначе – не поймать злодея МФБС (что, собственно говоря, часто и происходит на практике); 3 – «3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;»: в отношении данной приметы-критерия необходимо уточнить, что значит «повышенная чувствительность» - или это повышенная болезненность мышцы или ее участка к пальпации, или это повышенная чувствительность кожи (по типу гиперпатии или аллодинии, или гиперестезии), покрывающей мышцы, пострадавшие или вовлеченные (по сговору) в преступную деятельность  МФБС, или это еще какая-либо другая «повышенная чувствительность»; необходимо более детально разработать эту примету-критерий, что не позволит МФБС укрываться от [полицейских]-врачей мимикрируя под деятельность других преступников; 4 – «4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;»: это вообще «мутная» примета-критерий, если ее рассматривать изолированно и по ходу «раз, два, три, четыре», а именно, «характерный паттерн» для кого характерный (?), или для чего характерный (?), и что за «паттерн» (?) [не в смысле «что значит тот термин», это все знают, а какие его характеристики в рамках рассматриваемой проблемы], и опять же, каких чувствительных расстройств (?), то ли спонтанных, то ли спровоцированных механической или химической стимуляцией и т.д. и т.п.; более или менее хоть какую-то ясность в данный пункт №4 вносит пункт №1 из малых примет-критериев, а именно – «1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;», то есть «характерный паттерн» - это специфический для каждого пациента рисунок боли или чувствительных нарушений, возникающих при стимуляции (видимо надо понимать – при «механической стимуляции», то есть при пальпации, в том числе и при щипковой пальпации);  поэтому при исследовании данной приметы-критерия необходимо очень подробно опрашивать пострадавшего (и свидетелей присутствующих на месте преступления МФБС); а что такое «триггерная точка» знает каждый курсант, готовящийся стать [полицейским]-врачом, потому пункт №1 из малых критериев и вносит большую ясность в пункт №4 больших критериев, и для блага (лучшей диагностики – поимке МФБС) пункт №1 малых примет-критериев следует объединить с пунктом №4 больших критериев, тем самым оставив всего на всего лишь две малых приметы-критерия (достаточно понятных и не требующих существенного разъяснения): «2. локальное вздрагивание (в смысле - пациента) при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции   в место локализации триггерных точек (зон); 3. уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде (местным анестетиком и/или глюкокортикостероидом) или уколе «сухой» иглой (в проекцию триггерной точки);»; остался пункт 5 в больших приметах-критериях - «5. ограничение объема движений.»: данную примету-критерий, видимо, следует понимать как ограничение объема движений в суставе (а в нем только и может «существовать объем движения»), который приводится в движение мышцей, пострадавшей от МФБС; при этом, что бы не только правильно эту примету-критерий понимать, но и правильно применять ее на практике каждый [полицейский]-врач должен знать нормальные величины (градусы) объема движений во всех суставах и/или в биомеханических цепях, образованных гомономными (по структуре и функции) и/или гетерономными суставами (по структуре и функции) суставами. На этом и заканчиваю. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Недостатки терапии дорсопатии, проводимой неврологами

Парадокс курации пациентов с болью в спине (в рамках дорсопатии, то есть, неспецифической боли в спине) неврологами заключается в том, что в данной ситуации происходит смещение клинико-диагностического процесса и в сторону изолированного восприятия (анализа) «боли», а «спина», рассматривается всего лишь как место (территориальная граница) ее проявления. Проще говоря, большинство неврологов лечат не «больную спину» (то есть не «алгогенные структуры области спины»), а «боль в спине», то, что лингвистически и семантически овладевает и так деформированным профессиональным сознанием невролога, в результате чего он оценивает «боль» [согласно выявленным ее характеристикам (см. далее)], оторвано от ее «специфичности», привносимой в болевой паттерн функционально-анатомическими ее (спины) структурами, ответственными за развитие боли (дорсалгии). К примеру, если к неврологу приходит пациент с жалобой на боль в пояснице, то невролог только лишь концептуально (обобщенно-абстрактно) оценивает ее (боли) характеристики с позиции причинного фактора (дегенеративно-дистрофический процесс, миофасциальная болевая дисфункция, травма, дисплазия соединительной ткани / гипермобильный [суставной] синдром, аномалии развития позвонков, нарушение тропизма дугоотростчатых суставов и т.д. и т.п.) и с позиции причастности ее к одному из видов боли, а именно, к невропатической (радикулопатия, миелопатия, каудопатия), к ноцицептивной (мышечно-скелетная боль), к психогенной или к смешанной боли; то есть невролог лечит боль в спине с позиции клинико-неврологического анализа, без учета ее ортопедической специфики (точнее: патология осанки, постуральные перегрузки, аномалии двигательного стереотипа – его статики и кинематики, конституционально-средовые воздействия на анатомические структуры области спины, конституциональные антропометрические и обменно-трофические особенности [у конкретного пациента], и т.д.) и предполагаемых конкретных [у конкретного пациента] морфологических изменений в связочно-суставных, мышечно-фасциальных и дисково-позвоночных структурах, а также без учета особенности стратегии преодоления боли в спине [у конкретного пациента]. Таким образом, лечение боли в спине неврологом носит обобщенно-феноменологический характер, без учета конкретных постурально-стато-локомоторных (ортопедических)  механизмов и патоморфологических изменений (следует запомнить, что в большинстве случаев «неспецифическая» боль в спине имеет характерные для той или иной доброкачественной патологии «доброкачественные специфические» признаки, указывающие на конкретный ортопедический или тканеспецифический дефект). Это приводит к тому, что невролог назначает пациенту при ноцицептивной боли НПВП (и миорелаксанты, вит. гр. В), при нейропатической боли – антиконвульсанты, антидепрессанты, (вит. гр. В и др.), при психогенной боли – консультация психиатром, антидепрессанты, нейролептики, при смешанной боли – комбинирует перечисленные препараты в зависимости преобладания того или иного синдрома. Указанный принцип терапии, как правило, приводит к положительному результату, но не предотвращает рецидивов заболевания (дорсалгии) и хронизации боли (боль характеризуется меньшей интенсивностью, но приобретает постоянный характер – хроническое или хронически-ремиттирующее течение).  Только синтез перечисленных «спецификаций» терапии в рамках такой дисциплины, как «вертеброневрология», объединяющей в себе знания и навыки ортопедии,  неврологии, мануальной терапии, остеопатии и др. позволяет лечить не «боль в спине», а «больную спину» (индивидуально-ориентированный и нозологический подход к терапии). Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.