Наибольшее
количество пациентов, принимаемых неврологом в единицу периодизации времени, к примеру,
в неделю, страдают от патологии, которая описывается в рамках «синтетической
неврологии» (неврологии синтеза) или, так сказать, в «граничной области
неврологии», то есть в той ее области, которая изучает поражение нервной
системы вследствие прямого или опосредованного воздействия на нее патогенных
факторов, исходящих от других органов и систем (к примеру, сердечно-сосудистой
системы, эндокринной системы, почек, печени, системы крови и т.д. и т.п.). Наверное
вы уже поняли, что данное сообщение является продолжение предыдущего моего
сообщения: Непопулярные практические аспекты клинической неврологии … или о
«нервизме» и «психизме». Существуют заболевания нервной системы, которые
развиваются изолированно, независимо от патологии других органов и систем, то
есть это заболевания, корень которых находится в нервной системе (и
генетическом аппарате, отвечающем за ее развитие). Таковыми являются, к
примеру, нейродегенеративные заболевания (кортикобазальная дегенерация,
прогрессирующий надъядерный паралич, болоезнь Альцгеймера, болезнь Пика,
первичная прогрессирующая афазия и др.), наследственные нейропатии, спинальные
амиотрофии и т.д. В рамках перечисленной патологии (и др. аналогичных по
этиопатогенезу заболеваний) невролог может действовать (проводить дифференциально-диагностический
поиск и определять основную стратегию лечения) вполне автономно, не привлекая других
врачей специалистов (кроме, генетиков, в некоторых случаях), а если и
привлекает (других врачей специалистов), то только с целью коррекции сопутствующей
патологии, не связанной с заболеванием нервной системы, или коррекции патологии,
которая развилась вторично, вследствие первичного поражения нервной системы,
влияющей облигатно на все органы и системы («нервизм»). Но вернемся к проблемам
неврологии синтеза (граничной неврологии). «А почему они существуют [проблемы]?»
- спросите вы! Да потому, что каждый специалист, когда «это надо и не надо»
занимается сугубо своим делом, выполняя свою роль настолько ригидно, что у пациента
происходи не личности раздвоение, а раздвоение (а очень часто и «растроение»)
тела. Для примера, понятного как для студентов, так и для врачей, рассмотрим
самую распространенную патологию нервной системы, развивающейся в рамках граничной
области неврологии – «дисциркуляторную энцефалопатию (хроническую ишемию [головного]
мозга», являющейся непосредственным осложнение патологии сердечно-сосудистой
системы (которая в свою очередь может страдать от заболеваний большого этиологического и патогенетического диапазона – гипертоническая
ангиопатия, нарушения липидного обмена с развитием атеросклероза ссоудов,
амилоидная ангиопатия, диабетическая ангиопатия, васкулиты, антифосфолипидный
синдром и др.). Допустим, у пациента с
дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) ее основной причиной признана (по анамнезу,
данным ДС БЦА, ТКДГ, МРТ, МР-ангиографии и др.) неконтролируемая артериальная
гипертензия (гипертоническая болезнь). Невролог, не вникая в суть и степень имеющихся
проблем с сердечно-сосудистой системой, назначает, как его учили или
соответственно тому что он почерпнул из научно-практической периодики (журналы,
руководства для врачей и т.д.), препараты, влияющие на реологические свойства крови,
сосудистый тонус, а также препараты влияющие на нормализацию обмена в нервной
ткани (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты улучшающие обмен энергетических
метаболитов в нейронах) и препараты, влияющие на нейропластичность нервной
ткани, нормализацию ее структурных компонентов (мембраны нейронов,
синаптические и рецепторные структуры), в том числе, блокирующие
эксайтотоксичность (общим списком [торговых названий]: кавинтон, аторвастатин,
кардиомагнил, мексидол, актовегин, глиателин, цераксон, комбилипен и др.). Для назначения
антигипертензивной терапии пациенту назначается консультация кардиолога
(терапевта) , который не вникая в суть и степень имеющихся проблем с нервной системой
(головной мозг), назначает соответствующее лечение для нормализации показателей
значений артериального давления, частоты сердечных сокращений, также – для
нормализации реологических свойств крови и липидного обмена. И все остаются
довольны. Миссия выполнена, пациент «упакован» рекомендациями по лечению, которые
чаще всего носят эклектичный и характер, с явлениями пролипрогмазии, и не
приносят должного перспективно направленного стабильного эффекта. Осложнениями
такой терапии являются: гиперстимуляция нервного аппарата, нестабильные
показатели артериального давления (особенно опасны эпизоды артериальной гипотензии
приводящей к приходящей гемодинамической ишемии и прогрессированию локальных [очаговых]
и диффузных дисциркуляторно-дистрфических изменений в нервной ткани головного
мозга, что усугубляется назначением терапии по зафиксированным изменениям
показателей гемодинамики в крайне ограниченном количестве случаев (1 – 3) без
должной оценки реальной ситуации, поскольку ведение пациентом ведения дневника
артериального давления и частоты сердечных сокращений – практически является казуистикой.
Вот и получается, что кардиолог (терапевт) лечит, а невролог вдогонку залечивает
огрехи «гипергипотензивной» или «не-до-гипотензивной терапии» назначая «бесконечно-циклично»
перечисленные выше вазоактивные препараты, цербропратекторы, метаболические и
антиоксидантные препараты. Но, к сожалению, процесс «необратимых изменений в
результате «дис-циркуляции» и, как правило, отсутствия приверженности пациента к терапии
(комплаентности) протекает несколько быстрее, чем может «залечивать невролог» и
«корректировать терапию» кардиолог (терапевт).
Какой же выход из подобной ситуации: создание кардионеврологических
кабинетов, в которых совместный прием ведут два специалиста: невролог +
кардиолог (в идеале – три: невролог + кардиолог + психиатр [если спросите «зачем
психиатр» - отвечу, но в другом сообщении, «сейчас не об этом разговор»]), со
специально обученными медицинскими сестрами, которые разъясняют пациентам
принципы правильного измерения артериального давления, правила ведения дневника
(с разъяснением важности этого «мероприятия»), правила соблюдения диеты, дозированной
физической нагрузки, а также осуществляют патронаж на дому с целью контроля
выполнения пациентами предписаний врача. Невролог и кардиолог должны
рекомендовать ту или иную терапию и немедикаментозные мероприятия не каждый сам
по себе, не каждый в своем кабинете наедине с пациентом, а после своего осмотра
– коллегиально-совещательно [совместно] с учетом данных, полученных в ходе
клинического осмотра, инструментально-аппаратного и лабораторного исследований.
Несовершенство здравоохранения в абсолютном большинстве населенных пунктов России
приводит к тому, что пациенты с цереброваскулярной патологией получают лечение,
рекомендованное 4 – 6 (а то и более) месяцев назад, и которое назначено
неврологом, без должного учета сердечно-сосудистого статуса, и которое
назначено кардиологом, без должного учета неврологического статуса и возможностей
адаптации гемодинамики головного мозга к системным (генерализованным) изменениям
кровообращения. Конечно же, в достаточно большом проценте случаев неадекватно
проводимой терапии и прогрессирования цереброваскулярной патологии виноват сам
пациент, не выполняя предписания врачей, не устраняя факторы риска, не посещая
своевременно лечебное учреждение (по большому счету - это личное дело каждого,
каждый сам выбирает для себя приоритеты в жизни), но вся беда в том, что это - «личное
дело каждого», - стало системой и «повсеместным
явлением». Необходимо бороться с такой системой, меняя инфраструктуру и
принципы оказания медицинской помощи (услуги) при сочетанной патологи (в нашем
случае – при дисциркуляторной энцефалопатии, относящейся к «граничной области
неврологии») … также вариантом решения
рассмотренной выше проблемы (помимо создания кардионеврологических кабинетов и публикации, распространения литературы по "кардионеврологии") и проблемы рационального использования «бюджетные
денежных средств государства» является создание специализированных факультетов,
на базе медицинских НИИ или медицинских ВУЗов, по подготовке врачей по
специальности «кардионевролог», (затраченные средства быстро компенсируются
результатами рационального ведения пациентов с цереброваскулярной патологией,
за счет снижения количество дней нетрудоспособности, койко-дней, снижения
затрат на дорогостоящие методы обследования и лечения осложнений указанной выше
патологии). Конечно же, данное сообщение созвучно (негативно) указанной мной
проблеме в статье «Невролог без неврологии или об энтропии в специальности»
(опубликованной 02 апреля 2012 г.), и в этом «вынужденно-принимаемый» «минус» в
случае с цереброваскулярной патологией, иначе, положительных результатов по
оздоровлению общества не достичь. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.
Комментариев нет:
Отправить комментарий