О нехорошей «хорошей традиции» ... или о применении НПВП при дорсопатии

Стало «хорошей» традицией: пациентам, приходящим к врачу (неврологу или терапевту) на 3 - 5 день с острой (до 6 недель) болью в спине (в рамках дорсопатии или т.н. неспецифической боли в нижней части спины [БНС]), назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в инъекционной форме, к примеру, миелоксикам по 1,5 мл в/м 1р/д №3 или диклофенак по 3,0 мл в/м 1р/д №5, или кетопрофен 2,0 мл в/м 1р/д №5 (а то и №10) или др., а затем переходить на таблетированную форму аналогичных препаратов (или ректальное применение аналогичных препаратов в форме свечей) … следует заметить, что абсолютное большинство пациентов, до прихода к врачу на прием в течение, примерно,  1 - 5 дней и более самостоятельно принимают безрецептурные анальгетики и/или НПВС (как правило, препараты, в состав которых входит несколько действующих веществ [компонентов] - и анальгетические, и неспецифические противовоспалительные). Целесообразность данной «схемы назначения НПВП [в/м --> per os] обусловлена, как утверждают ее (схемы) «адепты», достижением более быстро более высокой пиковой (максимальной - Сmax) концентрации препарата в крови, а соответственно и более быстрым достижением «желаемого» анальгетического и противовоспалительного эффекта. Но сточки зрения здравого смысла, основанного на знании клинической фармакологии основных применяемых НПВП и на знании этио-патогенетических особенностей различных вариантов дорсопатии (в.ч. знании принципов лечения ноцицептивной боли), указанный выше принцип назначения НПВП, мягко говоря, нецелесообразен, поскольку он основан, во-первых, на рекомендациях представителей фармацевтических компаний, производящих инъекционные формы НПВП (завуалированное «давление» на врача и внушение ему «желаемого, а не должного», что возможно при отсутствии должного знания врачом клинической фармакологии и особенностей этио-патогенеза дорсопатии, в т.ч. принципов ее лечения), а, во-вторых, на вере пациента, а в некоторых случаях и самого врача, в «миф» о том, что «укол лекарства на много эффективнее чем, применение того же лекарства в виде таблетки». Следует помнить, что инъекционное применение НПВП оправдано [в рамках «дорсопатии] в течение 1-2-3 дней при наличии у пациента синдрома «люмбаго» или «цервикаго» (резко выраженной [ноцицептивной] боли в шее или в нижней части спины) и/или при наличии у пациента патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), не препятствующей применению НПВП, но делающей не возможной прием и/или усвоение пероральных или ректальных форм НПВП (в том числе сопровождающаяся тошнотой и рвотой и/или диареей). Если же пациент приходит на прием к врачу (к примеру, в поликлинику) с болю в спине (опять же, уточню, в рамках дорсопатии), тем более на 3 – 5 день (да, даже, если и раньше), не имея клинически значимой патологии ЖКТ, позвольте Вас спросить: «Не я является ли в данном случае назначение парентральной, т.е. инъеционной [в/м], формы НПВП, мягко говоря, большим заблуждением врача?!». Конечно! Является! Пора заканчивать это безобразие. Нельзя прикрывать «незнание», отсутствие соблюдения основных принципов лечения ноцицептивной боли (в т.ч. отсутствие настороженности в отношении возможного наличия наличия у пациента психогенно- или эндогено-(процессуально)-обусловленной боли [дорсалгии], к примеру, в рамках соматоформных, в т.ч. конверсионных, расстройств или в рамках псевдоневрастенического синдрома) столь абсурдным применением инъекционных форм НПВС. Уважаемые врачи, будьте благоразумны и последовательны! Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Шейное головокружение ... или критика теоретического разума

Среди всего «терминологического пространства» [в медицине] особое значение имеет понятие «шейное головокружение», поскольку на самом деле оно никакого «значения» не имеет, а вся причина в том, что два термина – «шейный» и «головокружение», - которым, как и положено, соответствуют определенные понятия [общие имена с относительно ясным содержанием и сравнительно четко очерченным объемом], исключающие их «различное понимание различными познающими субъектами», при их совместном употреблении, т.е., «шейное головокружение» приобретают антитетический характер, и «понятие шейное головокружение» становится не «понятием», а «абсурдом» (нелепостью, бессмысленностью феномена или явления). Конечно же, возможно, что в замкнутой группе лиц (в рамках отдельно взятого неврологического отделения), где «договорились» о конкурентном значении понятия «шейное головокружение», царит и порядок, и ясность в «понятийном пространстве», но это не дает права никому высказывать и публиковать свои мысли [исследования] в отношении головокружения, применяя, своего рода «медицинский жаргонизм», (одно из значений слова «жаргон» - условный придуманный для известной цели язык). К примеру, а точнее в подтверждение вышесказанного, цитирую (статья: «О шейном головокружении» Горбачева Ф.Е., Матвеева Л.А., Чучин М.Ю.; Русский Медицинский Журнал: Неврология. Психиатрия; № 10 от 29 мая 2004 г)]: « … Приступы системного головокружения, возникающие у лиц старше 45 лет, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом (меньероподобные), также часто объясняются «шейным головокружением» в результате остеохондроза или ВБН.  … Таким образом, к «шейному головокружению» можно относить лишь те случаи, когда у лиц с выраженным остеохондрозом или другой патологией шейного позвоночного сегмента, при поворотах головы отмечается «ощущение толчка в сторону», нарушение равновесия и даже падение (что больные, как правило, объясняют головокружением, хотя таковым оно и не является). Механизмы этих расстройств равновесия можно объяснить стволовыми рефлексами Магнуса, возникающими при участии вестибулоретикулярных структур ствола мозга. Мощный поток афферентных импульсов от проприорецептров шеи направляется к латеральному вестибулярному ядру, вследствие чего наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в ипсилатеральных мышцвх туловища и конечностей и снижение в контралатеральных мышцах, в силу чего появляется нарушение равновесия …». Далее … в сообщении «В помощь неврологу: вестибулярные и сфинктерные расстройства на синдромальном уровне (по материалам сателлитного симпозиума, 2 - 3 декабря 2009 г., г. Киев)» опубликованном в медицинской газете «Здоровье Украины» [цитирую заведующую кафедрой  рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессора Ольгу Григорьевну Морозову]: « … цервикогенное (вертеброгенное) головокружение является результатом рассогласования вестибулярной, зрительной и проприоцептивной шейной афферентации, причем этот дисбаланс наиболее ярко проявляется при движениях шеи и головы. Система проприоцептивной чувствительности играет важную роль в поддержании равновесия тела. Наиболее плотный поток импульсов к вестибулярным ядрам продолговатого мозга поступает именно от структур шеи – костно-связочных, суставных и мышечных рецепторов. И этот поток усиливается при патологических изменениях в перечисленных структурах. Выделяют три механизма развития цервикогенного головокружения: 1. изменение состояния проприорецепторов верхнешейного отдела позвоночника и глубоких мышц шеи; 2. ирритация симпатического позвоночного сплетения; 3. нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Эти механизмы взаимосвязаны и в той или иной мере выражены при различных вариантах патологии шейных структур … в 2008 г. на международной конференции «нарушения равновесия» шведский ученый М. Magnusson акцентировал внимание на роли тревоги в гипотетическом порочном круге цервикогенного головокружения. Тревога по поводу головокружения активирует симпатическую нервную систему, что приводит к еще большему спазмированию мышц, дезорганизации проприорецепции и вестибулопропреиоцептивному рассогласованию … Клинические варианты шейного головокружения крайне разнообразны, специфической симптоматики нет …» … Таким образом, в «первой статье» дается понять, что «шейное головокружение есть несистемное головокружение, основанное на проприоцептивном дисбалансе», при этом строкой выше авторы поясняют что также причиной может быть не только «остеохондроз» (без уточнения конкретных факторов остеохондроза, которые являются причиной «шейного головокружения»), но и ВБН («вертебробазилярная недостаточность», тоже не менее «распространенное и неопределенное в рамках клинического применения» понятие) [для «здравого мышления» статья не является удобоваримой и пригодной к практическому применению, поскольку если бы ее составные части  могли бы реально взаимодействовать, то они при их совместной публикации просто бы «взорвали статью»] .., а во «второй статье» определение (дефиниция) головокружения также определяется через «патогенез», основным звеном которого является «рассогласование афферентации» от различных «структур» (! но делая акцент на проприоцептивных структурах), причем причиной этого «рассогласования» [судя по статье ] может быть четыре фактора, но критерии определения этих фактов в «клинической среде» (т.е. применительно к конкретному пациенту) не даются, да и сам автор сообщения констатирует, что «[да,] клинические варианты шейного головокружения крайне разнообразны [, но] специфической симптоматики нет» ... без комментариев – комментарии излишне … и таких «статей, пестрящих не пойми чем, полным-полно» … попутно стоит заметить, что в МКБ-10 вообще нет такого понятия, как «шейное головокружение» …  насколько я могу уразуметь, причина такой «антитетичности» понятия «шейного головокружения [и «анти-клинической ситуации», сложившейся вокруг этого понятия] в том, что оно [понятие] имеет настолько большой «объем», которое не позволяет применять его в конкретных клинических случаях, а если таковое и происходит (что есть «преступление» в отношении пациента»), то, с моей точки зрения, - это приводит к «[клинико-]диагностической незавершенности» со всеми вытекающим отсюда последствиями: это и «гипердиагностика», это и «гиподиагностика», это и «шаблонное мышление врача» и т.д. и т.п., т.е. отсутствие «диагностики [вообще]», а, соответственно, и отсутствие возможности оказания врачом «квалифицированной» медицинской помощи пациенту, но появление вместо этого высокого риска причинения ему [пациенту] вреда. Выходом из сложившейся ситуации является запрет на «изолированное» употребление понятия [а соответственно, и постановку даже на синдромальном уровне диагноза] «шейное головокружение», а взамен указанного «понятия-диагноза» должны применяться «развернутые диагнозы» (примеры см. далее), которые соотвествут существующим нозологическим единицам, и в отношении которых, соответсвенно, существуют диагностические критерии, а в структуре этих [развернутых] диагнозов эквивалент понятия или само понятие «шейное головокружение» должно употребляться только с указанием его патогенетического варианта. К примеру, «Миофасциальная дисфункция задней группы мышц шеи справа …, на фоне сколиоза II ст. … и постуральных перегрузок; цервикалгия, вертеброгенное проприоцептивное головокружение …» [под «(…)» подразумевается уточнение-расшифровка, применяемых в диагнозе понятий]; или «Хлыстовая травма [шеи] от (… дата), диссекция правой позвоночной артерии, ВБН, вертиго-атактический синдром …», или «Остеохондроз, спондилоартроз ПДС С3-С4, С4-С5 с явлениями правостороннего синдрома позвоночной артерии, вертеброгеная цефалгия, цервикогенное [вертеберогенное] головокружение смешанного генеза (вестибулопатия, проприоцептивная дисфункция) … » … и т.д. и т.п. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Боль вследствие обезболивания ... или возможные причины люмбалгии у «молодых мам»

Как известно, «боль» – это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Международная ассоциация по изучению боли [IASP]). Лучше и не скажешь! Не зря там (в этой ассоциации) люди зарплату получают! Каждый раз вспоминаю это определение и заложенный в нем глубокий смысл, когда на приеме молодая мама активно жалуется на боль в пояснице, связывая ее с эпидуральной анестезией или на вопрос «А болит ли у вас поясница?» отвечает: «Да! Болит, после того как мне, примерно 1 год назад сделали обезболивание при родах, прокол в пояснице [после периода реминисценции молодая мама уверенно уточняет] … эпидурального обезболивания»! Вот я и анализирую каждый раз, в таких случаях, то ли у пациентки, сидящей напротив меня и жалующейся на боль в пояснице, якобы появившейся у нее после эпидуральной анестезии, допустим 1 – 2 года назад, имеет место «неприятное сенсорное переживание», то ли «неприятное эмоциональное переживание», то ли  оно связано с «истинным» повреждением (! но ни как не с «потенциальным» … дело то, факт «прокола», прошлого, но какая же тут «потенциальность события в жизненной перспективе», нет её), то ли эти сенсорно-эмоциональные переживания описываются женщиной «в терминах такого повреждения». Затем [не]уверено отметаю мысли об «истинном повреждении», которое возможно и имело место 1-2 года назад, поскольку любая инвазивная процедура есть травма – повреждение, -  для организма, но травма по принципу «во благо пациента/роженицы», но в настоящий момент ни о какой «истинности» и речи нельзя вести и нельзя идти на поводу у женщины в вопросах этиологии боли в нижней части спины, поскольку, если известно, что у женщины во время процедуры эпидуральной анестезии не было осложнений (и даже если сам «целевой доступ» - «прокол», - осуществился не с первой попытки), то боль в пояснице (регионарно в месте прокола) проходит в течение первых 2 - 3 - 5 дней. В пользу этого факта свидетельствуют и данные различных исследователей, в том числе исследования MacArthur et al., которые определили, что боль чаще всего присутствует в 1-й день после родов, но никакой взаимосвязи не существует с болью в нижней части спины на 7 день, 6 неделю или 1 год (после эпидуральной анестезии). Да, и сам факт давности - «период через 1,5 - 3-х месяца и более», - свидетельствует о том, что либо у женщины имеет место хронический воспалительный (неспецифический) процесс в области доступа для проведения эпидуральной анестезии (локальная часть поясничной области), что теоретически и практически [крайне] редко возможно, по крайне мере при такой частоте встречаемости среди молодых мам, как это проявляется на практике, либо женщина всего на всего так «интерпретирует-объясняет» имеющуюся у нее неспецифическую боль в нижней части спины (вследствие появившегося миофасциального синдрома и/или [усугубления] спондилоартроза на фоне постурально-кинетических перегрузок во время удержании ребенка на руках … «интеллектуализация заболевания» известный «способ» адаптации к болезни), либо у женщины имеет место хронизация болевого процесса на фоне «психогенных факторов» по типу ограниченной (circumscripta) ипохондрии или субсиндромальной (маскированной) депрессии со стойкими алгиями (следует отметить, что у «молодых мам» часто встречается эта патология эмоциональной сферы, по крайней мере по типу «дистимии», это точно, и причины этого известны, но их изложение не является целью настоящего сообщения), или по типу «псвдоневрастенического синдрома» (как самый наихудший вариант) и т.д. и т.п. О том, что у «молодых мам» с болью в пояснице, якобы вследствие проведенной в прошлом эпидуральной анестезии при родах, имеет место высокая доля «коэнестезиопатии и/или психопатизации» (и, как следствие, развитие «психогенной» боли в спине) говорит факт частого наличия у них такого феномена, как «алекситопалгия» [который я подробно анализировал в сообщении «О страшном зверьке «всё» или об «алекситопалгии» в вертеброневрологии» (перейти к сообщению)], со всеми прилагающимся к ней (алекситопалгии) особенностями жалоб и течения заболевания. Таким, образом, если пациентка с болью в нижней части спины связывает ее с имевшейся в прошлом (во время родов) эпидуральной анестезией, то диагностический алгоритм должен вестись по трем направлениям (но с общим клиническим вектором «от соматического  к психогенному или к эндогеноморфному / процессуально-эндогенному»): 1.  действительно имеющие место в прошлом осложнения эпидуральной анестезии, которые  в настоящий момент вызывают боль в нижней части спины (что имеет очень низкий процент вероятности, но, тем не менее, требующий «проверки»); 2. неспецифическая / специфическая боль в спине (см. «красные флажки»), причины которой связываются женщиной с имевшей в прошлом эпидуральной анестезией (интеллектуализация патологии, как составляющая широкого спектра различных вариантов нозогений); 3. боль в спине с явлениями алекситопалгии и явной стигаматизацией в отношении психогенно-неблагоприятных  межличностных / социальных факторов или в отношении эндогенного процесса. Дальнейшая [точнее - углубленная] диагностическая и терапевтическая стратегия в каждом из указанных выше трёх направлений (при подтверждении какого-либо из них на синдромальном уровне) известна, в связи с чем подробно на этом не останавливаюсь. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Подводя итоги … или обнаруженная связь между 2003, 2008, 2012 годами

Здравствуйте Уважаемые врачи и просто интересующиеся «медициной». Сегодня перечитывал отдельные главы книги «Диагностика нервных болезней», авторы которой Л.А. Улицкий, М. Л. Чухловина (Санкт-Петербург, изд. «Питер», 2001), и меня особенно заинтересовала глава 6 «Диагностические трудности и ошибки в неврологии», а конкретно приводимые авторами цитаты (в отношении проблем, обозначенных в названии главы) из книги А.П. Иерусалимского и его соавторов (В.Г. Постнов, Л.А. Митрохина) «Логический анализ ошибок в клинической неврологии» (Новосибирск, изд. «Наука», 1986, 55 с.). А.П. Иерусалимский и его соавторы на основании данных литературы и собственного опыта составили перечень основных причин или источников ошибок в клинической практике: « … 1. неполнота сбора сведений о больном (жалобы, анамнез заболевания и жизни, клинический осмотр и дополнительные исследования); 2. неправильное толкование данных, полученных о больном; 3. атипичное течение заболевания; 4. неадекватность и несвоевременность применяемых методов обследования; 5. энтимемы (сокращенные умозаключения) в рассуждениях по поводу больного и его болезней; 6. неправильное поведение врача при клиническом обследовании». Среди всего перечня меня особенно заинтересовал пункт №5 (энтимемы).  Поскольку я осознал, что совсем недавно [02.05.2012] писал практически о том же самом, но более подробно (с чертами эпилептического мышления и резонерства)  в сообщении «Переход количества в «некачество» … или о результатах применения стандартов в нестандартных ситуациях» ([Blogger] laesus-de-liro.blogspot.com … перейти к сообщению). Вероятно уже имеющийся [небольшой] опыт работы и сохраненная на бессознательном уровне информация из ранее мной прочитанной и указанной выше книги [«Диагностика нервных болезней»], примерно в 2003 году, послужили основанием для аналогичных выводов, что и у А.П. Иерусалимского и его соавторов в 1986 году. Конечно же, я ни в коем случае не приравниваю себя с ними (объем моего опыта и знаний на много порядков меньше чем у А.П. Иерусалимского, В.Г. Постнова, Л.А. Митрохиной), просто всего на всего этим я хотел отметить тот факт, что рано или поздно любой врач, который со всей душой отдается своей профессии (ставшей образом жизни) и анализирующий свою работу (ошибки и успехи) независимо от того, где бы он не жил и не работал, приходит к аналогичным, в чем-то имеющим трансцедентальный характер, выводам [хотя бы частично] (не избежала и меня эта участь). В заключение и в дополнение к «энтимемам», отмеченным в пункте №5 (см. выше пункт «5.») А.П. Иерусалимским и его соавт., во-первых, процитирую выделенные ими же 6 наиболее часто встречающихся типов логических ошибок в процессе врачебного мышления и на этом основании показавших, как можно анализировать историю болезни в случае с явным расхождением клинического и паталогоанатомичского диагнозов, а, во-вторых, опубликую повторно мое сообщение [впервые опубликованное в 2008 году на медицинском портале Doctorspb.ru] «Неврология. Возможные пути улучшения диагностики»; поскольку вижу в этом сообщении недостающий промежуточный элемент, для завершения создания целостной картины, показывающей важность соблюдения принципов логического, правильно организованного, последовательного, развернутого мышления, которое должно быть не только основой рационального в самосознании врача, но и быть основой его клинического мышления, а соответственно основой его клинических выводов [заключений, диагнозов] и рекомендаций по лечению (… связь между 2003 – 2008 – 2012 годами). И, так, 6 типов логических ошибок (А.П. Иерусалимский и его соавт., 1986): « ... 1. ошибка поспешного обобщения; 2. ошибка ложной причины, когда заключение о причинной связи вытекает из факта временной последовательности (после этого, следовательно, по причине этого); 3. ошибочное применение аналогии; 4. ошибка относительно следствия, когда игнорируется возможность множественности причин одного явления; 5. ошибка произвольного вывода когда, доказуемое положение вытекает из аргументов лишь кажущимся образом, тогда как на самом деле из этих аргументов вытекает или другое положение, или же не вытекает никакого; 6. ошибка ложного (спорного) основания, когда доказываемое положение пытаются вывести из ложных посылок (аргументов)» ... Далее: сообщение «Неврология. Возможные пути улучшения диагностики» (исправленное): « ... Еще раз хочется обратиться к проблеме «порядочности» и «чистоты» мышления врача, работающего в отрасли неврологии. Давно забыта и не преподается в должном объеме в медицинских вузах наука о законах правильного, логического, мышления. В неврологии как нигде – это в крайней степени востребовано и насущно. Где как ни в неврологии необходим детальный анализ и синтез имеющегося феномена заболевания с детальной разработкой имеющихся симптомов и синдромов. Пожалуй, в этом неврология уступает лишь психиатрии. Ни что, так не вредит пациенту, обратившемуся к неврологу, как постановка диагноза «наскоком», «по наитию и по похожести» с чем-то видимым ранее, с переоценкой дорогостоящих обследований и самое главное – отсутствие культуры мышления, гигиены знаний и суета (оправдываемая нехваткой рабочего времени). Как мне кажется, неправильно поставленный диагноз больше вредит пациенту, чем его отсутствие. Возможно, это обусловлено сложившейся привычкой видеть результативность работы врача в количестве «ушедших с приема пациентов с выставленным диагнозом» и возможно сложившегося представления в медицинской сфере о том, что «моментальность постановки диагноза» определяет грамотность врача – некий атрибут состоятельности и величия [комплекс полноценности врача]. Давайте не будем воспринимать диагноз как некую победу над собственными комплексами и над болезнью пациента. Диагноз – это краткое выражение сущности заболевания и страдания пациента, некий вектор направления. Сами понимаете, шаг в сторону и пункт назначения останется далеко в стороне. Ошибка в одном слове окупается годами жизни человека. Поэтому еще раз призываю (даже в условиях жестких рамок экономических требований и стандартов) – нести моральную ответственность за постановленный диагноз и воспитывать в себе грамотность мышления. Знание всех терминов еще не предполагает их правильное сочетание в употреблении. Пусть что-то в моем повествовании кому-то покажется некой медицинской романтикой, но мне представляется, что должен быть определенный алгоритм в работе с пациентом, особенно в неврологии. Большая часть из него известна всем врачам. Жалобы, анамнез, объективный статус и так далее, поэтому не буду углубляться в основы пропедевтики медицинских знаний. Подчеркну лишь некоторые аспекты, которые так же не следует упускать из виду: 1. Видеть «феномен»  болезни – некую субъективную и объективную реальность, имеющую форму и содержание, следовательно, развитие в пространстве и времени, что собственно и определяет нозологию. Многие врачи ставят диагноз по состоянию пациента в данный момент – некая «синдромальная интоксикация». Важнее понять пациента (проявления его страдания)в целом, чем видеть его неким вместилищем сорванных процессов гомеостаза. 2. При формировании истории болезни придерживаться следующих опорных пунктов (после обязательных общемедицинских требований): 2.1. констатирующая часть (повествовательная, излагающая) – описание имеющихся признаков заболевания; 2.1. заключительная часть, состоящая из: А - заключение о топической характеристике патологического процесса; Б - заключение о виде патологического процесса (травма, воспаление, сосудистый процесс и т.д.); В – заключение о характере патологического процесса (острый, подострый, хронический и т.д.); Г - заключение о типе течения патологического процесса (рецидивирующий, ремитирующий, прогрессирующий и т.д. если временные рамки позволяют это сделать); Д – заключение о необходимой срочности выполнения некоторых диагностических и/или лечебных мероприятий для возможности постановки диагноза, который собственно и определяет прогноз заболевания, что немаловажно в плане компенсации или купирования патологических проявлений, социальной и профессиональной реабилитации пациента; Е – собственно диагноз заболевания (о разновидностях которого нет смыла рассказывать представителям медицинского общества). В ургентных ситуациях пункт «Д» должен стоять на первом месте. То, что я постарался изложить здесь, конечно же, не ново и не является новаторством, но думаю, что если кто-то прочтет это, то возможно внесет некие коррективы в свое мышление и работу. И пациент выходя из кабинета невролога будет испытывать облегчение, а не разочарование и страдание (перейти к  первоисточнику)». Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Переход количества в «некачество» … или о результатах применения стандартов в нестандартных ситуациях

Как известно, врач не является «монополистом в самообпределении и самораспределении» своих интеллектуальных и «физических» ресурсов, и в большой степени зависит от требований «вышестоящего руководства», причем настолько вышестоящего, что его и не видать рядовому врачу через заоблачные дали. И от этого получается, что «верхи» хотят и требуют «много и качественно», потеряв связь с реальностью и представляя практическую медицину через абстрактное выражение цифр, отчетов, приказов, рекомендаций и т.д. и т.п., а «низы» (врачи), находясь непосредственно в самом «пекле» этой реальности, пытаются угодить и «верхам» и «болеющему народу» отчего получается, что хотим как лучше, а получается «как всегда» – «много и некачественно» … принять как можно больше пациентов за единицу времени – вот реальность, и вот то «пекло», в котором приходится работать врачу в медицинских учреждениях (стационарах, поликлиниках и др.). А это приводит к недопустимому в клинической медицине - к «экономии времени» (на одного пациента) и, как следствие, к редукции клинико-диагностического процесса, которые, в свою очередь, рано или поздно, приводят к экономии мыслительных процессов (межу этим двумя «точками» - время [клинико-диагностический процесс] и мыслительные процессы, - облигатно имеет место период экономии речевых усилий, в том числе и экономии внутренней речи, но поскольку наше сознание «обитает» в нашей речи [языке], то рано или поздно у врача наступает период указанной выше экономии мыслительных процессов). Естественно, подозревать врача-невролога в том, что он экономит время (а значит и неизбежно редуцирует клинико-диагностического процесс) , нет необходимости, поскольку это «объективная реальность» ставшая таковой с молчаливого согласия вышестоящего начальства, закрывающего глаза на очевидный абсурд [сложившейся ситуации], который [абсурд] есть необходимость  в рамках предъявляемых практикующим врачам завышенных требований («ригидное применение» стандартов  в нестандартных ситуациях). Однако существует необходимость подозревать врача в экономии им мыслительных процессов, в злоупотреблении «шаблонов». Каждый уважающий себя врач сопротивляется «сжимающей его врачебное сознание» объективной реальности, что требует от него колоссальных затрат (как известно, умственный труд, часто лишенный достаточного времени для проведения клинико-диагностических процедур,  а, соответственно, требующий большого багажа знаний и опыта, намного тяжелее труда физического). Но рано или поздно любому сопротивлению приходит конец в результате разочарования, истощения (в т.ч. «синдром эмоционального выгорания») и т.д.; и незаметно, даже для самого себя, врач начинает экономить не только свое время, и как следствие, клинико-диагностический процесс, но и «клиническое мышление». А последствия этого очень опасны, и, в первую очередь, для самого пациента. Если экономия времени проявляется только лишь в употреблении (озвучивании и написании) общих (укороченных) формулировок диагноза (вместо положенных развернутых формулировок диагноза), но без последствий при оказании медицинской помощи, поскольку врач «говорит и пишет кратко», но мыслит ясно и в развернутой форме, то экономия «клинического мышления на базе редуцированного клинико-диагностического процесса» приводит к явным ошибкам [поскольку врач не только «говорит и пишет кратко», но мыслит также] - грубое несоответствие между реальной клинической ситуацией и назначаемыми медицинскими процедурами (в рамках диагностики, лечении, медико-социальных мер и т.д.). К примеру, если врач пишет по шаблону: «Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия III стадии с синдромом корковой деменции» и назначает лечение соответственно диагнозу, но без осознания того, что (у конкретного пациента) дисциркуляторная энцефалопатия III стадии развилась на фоне повторных нарушений мозгового кровообращения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (с формированием мультинфарктного состояния), которые в свою очередь возникли как следствие гипертонической болезни и атеросклероза церебральных артерий, при этом деменция имеет легкую степень, у пациента также имеется акустико-мнестическая афазия, конструктивная апраксия, выраженный псевдобульбарный синдром, легкий асимметричный спастический тетрапарез, нейрогенный мочевой пузырь (недержание мочи), то это может привести к отсутствию выполнения всех минимально необходимых требований к обследованию при наличии указанной выше патологии, недостаточной коррекции гемодинамических (системных и локальных) показателей, когнитивных функций, и к отсутствию предоставления в должном объеме «медико-социальных мер», а как следствие к ускоренному прогрессированию заболевания, значительному снижению качества жизни не только пациента, но и его родственников. Или, к примеру, если врач записывает диагноз «Болезнь Паркинсона. Акинетико-ригидная форма.» но, не имея при этом в своей «светлой голове» развернуто диагноза, в котором наряду прочего также указывается стадия заболевания по шкале Хен – Яра (Hoehn, Yahr, 1967), учитывающей «сторонность» и выраженность акинетико-ригидной симптоматики, постуральных нарушений, то пациент может своевременно не получить терапию препаратом, содержащим леводопу, дополнительных мер по медико-социальной защите, что, как следствие, приведет все к тому же ускоренному прогрессированию заболевания, значительному снижению качества жизни не только пациента, но и его родственников. И, так, следует признать, что медицина существует не только для пациента, но и для организаторов здравоохранения, а между этими двумя «огромными демографическими пластами» существует врач, решающий проблемы и первых и вторых, и от того насколько врач хорошо владеет знаниями и практическими навыками [общеврачебными и по своей специальности], настолько он сможет оказывать качественную помощь пациентам в условиях существующих ограничений. Уважаемые врачи, давайте, несмотря ни на что, стремится к лучшему! Если не мы, то кто?! Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.