Здравствуйте
Уважаемые врачи и просто интересующиеся «медициной». Сегодня перечитывал
отдельные главы книги «Диагностика нервных болезней», авторы которой Л.А.
Улицкий, М. Л. Чухловина (Санкт-Петербург, изд. «Питер», 2001), и меня особенно
заинтересовала глава 6 «Диагностические трудности и ошибки в неврологии», а конкретно
приводимые авторами цитаты (в отношении проблем, обозначенных в названии главы)
из книги А.П. Иерусалимского и его соавторов (В.Г. Постнов, Л.А. Митрохина) «Логический
анализ ошибок в клинической неврологии» (Новосибирск, изд. «Наука», 1986, 55
с.). А.П. Иерусалимский и его соавторы на основании данных литературы и
собственного опыта составили перечень основных причин или источников ошибок в
клинической практике: « … 1. неполнота сбора сведений о больном (жалобы,
анамнез заболевания и жизни, клинический осмотр и дополнительные исследования);
2. неправильное толкование данных, полученных о больном; 3. атипичное течение
заболевания; 4. неадекватность и несвоевременность применяемых методов
обследования; 5. энтимемы (сокращенные умозаключения) в рассуждениях по поводу
больного и его болезней; 6. неправильное поведение врача при клиническом
обследовании». Среди всего перечня меня особенно заинтересовал пункт №5 (энтимемы). Поскольку я осознал, что совсем недавно [02.05.2012]
писал практически о том же самом, но более подробно (с чертами эпилептического
мышления и резонерства) в сообщении «Переход
количества в «некачество» … или о результатах применения стандартов в
нестандартных ситуациях» ([Blogger] laesus-de-liro.blogspot.com
… перейти к сообщению). Вероятно уже имеющийся [небольшой] опыт работы и
сохраненная на бессознательном уровне информация из ранее мной прочитанной и указанной
выше книги [«Диагностика нервных болезней»], примерно в 2003 году, послужили
основанием для аналогичных выводов, что и у А.П. Иерусалимского и его соавторов в 1986 году. Конечно же,
я ни в коем случае не приравниваю себя с ними (объем моего опыта и знаний на
много порядков меньше чем у А.П. Иерусалимского, В.Г. Постнова, Л.А. Митрохиной),
просто всего на всего этим я хотел отметить тот факт, что рано или поздно любой
врач, который со всей душой отдается своей профессии (ставшей образом жизни) и
анализирующий свою работу (ошибки и успехи) независимо от того, где бы он не
жил и не работал, приходит к аналогичным, в чем-то имеющим трансцедентальный
характер, выводам [хотя бы частично] (не избежала и меня эта участь). В заключение
и в дополнение к «энтимемам», отмеченным в пункте №5 (см. выше пункт «5.») А.П.
Иерусалимским и его соавт., во-первых, процитирую выделенные ими же 6 наиболее
часто встречающихся типов логических ошибок в процессе врачебного мышления и на
этом основании показавших, как можно анализировать историю болезни в случае с
явным расхождением клинического и паталогоанатомичского диагнозов, а,
во-вторых, опубликую повторно мое сообщение [впервые опубликованное в 2008 году
на медицинском портале Doctorspb.ru] «Неврология. Возможные пути улучшения
диагностики»; поскольку вижу в этом сообщении недостающий промежуточный элемент,
для завершения создания целостной картины, показывающей важность соблюдения
принципов логического, правильно организованного, последовательного,
развернутого мышления, которое должно быть не только основой
рационального в самосознании врача, но и быть основой его клинического мышления, а соответственно основой его клинических выводов [заключений, диагнозов] и рекомендаций по лечению
(… связь между 2003 – 2008 – 2012 годами). И, так, 6 типов логических ошибок (А.П.
Иерусалимский и его соавт., 1986): « ... 1. ошибка поспешного обобщения; 2. ошибка ложной
причины, когда заключение о причинной связи вытекает из факта временной
последовательности (после этого, следовательно, по причине этого); 3. ошибочное
применение аналогии; 4. ошибка относительно следствия, когда игнорируется
возможность множественности причин одного явления; 5. ошибка произвольного
вывода когда, доказуемое положение вытекает из аргументов лишь кажущимся
образом, тогда как на самом деле из этих аргументов вытекает или другое
положение, или же не вытекает никакого; 6. ошибка ложного (спорного) основания,
когда доказываемое положение пытаются вывести из ложных посылок (аргументов)» ...
Далее: сообщение «Неврология. Возможные пути улучшения диагностики»
(исправленное): « ... Еще раз хочется обратиться к проблеме «порядочности» и
«чистоты» мышления врача, работающего в отрасли неврологии. Давно забыта и не
преподается в должном объеме в медицинских вузах наука о законах правильного,
логического, мышления. В неврологии как нигде – это в крайней степени
востребовано и насущно. Где как ни в неврологии необходим детальный анализ и
синтез имеющегося феномена заболевания с детальной разработкой имеющихся
симптомов и синдромов. Пожалуй, в этом неврология уступает лишь психиатрии. Ни
что, так не вредит пациенту, обратившемуся к неврологу, как постановка диагноза
«наскоком», «по наитию и по похожести» с чем-то видимым ранее, с переоценкой
дорогостоящих обследований и самое главное – отсутствие культуры мышления,
гигиены знаний и суета (оправдываемая нехваткой рабочего времени). Как мне
кажется, неправильно поставленный диагноз больше вредит пациенту, чем его
отсутствие. Возможно, это обусловлено сложившейся привычкой видеть
результативность работы врача в количестве «ушедших с приема пациентов с выставленным
диагнозом» и возможно сложившегося представления в медицинской сфере о том, что
«моментальность постановки диагноза» определяет грамотность врача – некий
атрибут состоятельности и величия [комплекс полноценности врача]. Давайте не
будем воспринимать диагноз как некую победу над собственными комплексами и над
болезнью пациента. Диагноз – это краткое выражение сущности заболевания и
страдания пациента, некий вектор направления. Сами понимаете, шаг в сторону и
пункт назначения останется далеко в стороне. Ошибка в одном слове окупается
годами жизни человека. Поэтому еще раз призываю (даже в условиях жестких рамок
экономических требований и стандартов) – нести моральную ответственность за
постановленный диагноз и воспитывать в себе грамотность мышления. Знание всех терминов
еще не предполагает их правильное сочетание в употреблении. Пусть что-то в моем
повествовании кому-то покажется некой медицинской романтикой, но мне
представляется, что должен быть определенный алгоритм в работе с пациентом,
особенно в неврологии. Большая часть из него известна всем врачам. Жалобы,
анамнез, объективный статус и так далее, поэтому не буду углубляться в основы
пропедевтики медицинских знаний. Подчеркну лишь некоторые аспекты, которые так
же не следует упускать из виду: 1. Видеть «феномен» болезни – некую субъективную и объективную
реальность, имеющую форму и содержание, следовательно, развитие в пространстве
и времени, что собственно и определяет нозологию. Многие врачи ставят диагноз
по состоянию пациента в данный момент – некая «синдромальная интоксикация».
Важнее понять пациента (проявления его страдания)в целом, чем видеть его неким
вместилищем сорванных процессов гомеостаза. 2. При формировании истории болезни
придерживаться следующих опорных пунктов (после обязательных общемедицинских
требований): 2.1. констатирующая часть (повествовательная, излагающая) –
описание имеющихся признаков заболевания; 2.1. заключительная часть, состоящая
из: А - заключение о топической характеристике патологического процесса; Б -
заключение о виде патологического процесса (травма, воспаление, сосудистый
процесс и т.д.); В – заключение о характере патологического процесса (острый,
подострый, хронический и т.д.); Г - заключение о типе течения патологического
процесса (рецидивирующий, ремитирующий, прогрессирующий и т.д. если временные
рамки позволяют это сделать); Д – заключение о необходимой срочности выполнения
некоторых диагностических и/или лечебных мероприятий для возможности постановки
диагноза, который собственно и определяет прогноз заболевания, что немаловажно
в плане компенсации или купирования патологических проявлений, социальной и
профессиональной реабилитации пациента; Е – собственно диагноз заболевания (о
разновидностях которого нет смыла рассказывать представителям медицинского
общества). В ургентных ситуациях пункт «Д» должен стоять на первом месте. То,
что я постарался изложить здесь, конечно же, не ново и не является
новаторством, но думаю, что если кто-то прочтет это, то возможно внесет некие
коррективы в свое мышление и работу. И пациент выходя из кабинета невролога
будет испытывать облегчение, а не разочарование и страдание (перейти к первоисточнику)». Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.
Комментариев нет:
Отправить комментарий