Оставь надежду, всяк сюда входящий … или размышления о медицинских форумах

Является ли проблемой «пациент с неврологической проблемой пытается найти помощь на медицинском форуме/сайте» (в большинстве случаев следует понимать «рекламную деятельность»)? Да! Является. Любая «некабинетная практика» в отношении пациента с неврологической патологией (следует читать «с патологией любого органа и/или системы) есть проблема, поскольку в этом случае ситуация характеризуется недостаточностью средств для достижения цели, поставленной пациентом (то есть цели, имеющей отношение к его здоровью). Пациента необходимо «видеть», пациента необходимо «слышать» (не только «речь», но и «аускультатвные феномены» его внутренних органов, сосудов), пациента  необходимо «осязать» (пальпация, перкуссия, и др. мануальные методики и приемы). А что мы имеем на форуме?! А мы имеем возможность «читать пациента», причем читать, то, что он сам о себе написал – «радикальный субъективизм» (предоставляемые в некоторых случаях самим пациентом сканы «медицинских документов» и «заключений», без клинического и клинико-неврологического осмотра имеют «недостоверную» диагностическую ценность, максимум – «вероятную», как правило, «возможную»). А все выше перечисленное несет в себе потенциальную опасность для пациента (пациентов). И, так, чем же опасен для пациента форум медицинской тематики (ФМТ)? 1. Отсутствием «достаточной объективности». Пояснение: «виртуальная объективность» всегда имеет и будет иметь некоторую информационную клинико-диагностическую дефицитность в отношении конкретного больного (редукция «реально существующего набора признаков» в процессе предоставления – трансфера - информации в виртуальную среду); дефицит информации всегда ведет к увеличению объема понятия (понятий), что позволяет оперировать им (ими) в «информационной среде», которая имеет отношение к общемедицинской проблематике, но ни как не позволяет решать клинические проблемы у конкретного пациента. Отсутствие достаточной объективности при решении имеющихся клинических проблем у конкретного пациента - всегда риск для него (точнее на много больший риск, чем возможный риск вследствие ошибки «не-виртуального врача» [нВВ]). 2. «Рекомендательной деятельностью» участников форума. Пояснение: ФМТ должен носить только разъяснительный характер, помогая пациентам понять и корректно применять те рекомендации и назначения, которые им были даны на приеме у нВВ; форум (или тема форума), на котором его участники переходят эту грант (т.е. разъяснение/рекомендация в сторону рекомендаций) противоречит основному принципу врачевания – «не навреди», чего невозможно гарантировать при виртуальном рекомендательном общении. Рекомендация, данная паценту без его осмотра - всегда риск для него (точнее на много больший риск, чем возможный риск вследствие ошибки нВВ). 3. Доступностью «негативной информации». Пояснение: большинство больных (пациентов) в достаточной мере пользуются интернетом, читают форумы, на которых пациенты делятся впечатлениями, страхами, слухами, что в свою очередь оказывает негативное влияние на впечатлительных, эмоционально лабильных больных. Естественным является то, что пациент должен быть информирован обо всех негативных проявлениях имеющегося у него заболевания (в т.ч. о прогнозе заболевания для здоровья, жизни и профессиональной деятельности). Но данная процедура (информирование) должна осуществляться в рамках взаимодействия «нВВ-пациент» (в течение всего «курационного периода»). Некорректная информированность пациента - всегда риск для него (точнее на много больший риск, чем возможный риск вследствие ошибки нВВ). Далее позволю себе провести анализ «личностной составляющей медицинского форума / сайта – пациенты и врачи», что также позволит показать специфику «указного небезопасного интернет-пространства». Если проанализировать большинство форумов, то на них можно обнаружить три категории пациентов: 1. пациенты, не имеющие доступа к квалифицированной медицинский помощи (это, как правило, люди, живущие вдалеке от административных центров, в тех регионах, где кроме фельдшера или одного терапевта на весь «удаленный, всеми забытый, район» больше никого из медицинских работников нет); 2. пациенты, имеющие доступ к медицинской помощи любого необходимого уровня, в том числе к специализированной и высокотехнологичной помощи, но не довольные «результатами лечения»; 3. «пациенты-консультанты» - это та категория пациентов, которые прошли «всех и всё», изучившие свою болезнь (или «псевдоболезнь») до уровня, которого даже не достигли многие врачи; такие «пациенты-консультанты», как правило скептически, с недоверием, относящиеся  к медицине вообще, и к врачам-специалистам (которые занимаются лечением патологии, имеющейся у «пациента-косультатнта»), в частности, и помогают другим пациентам – участникам форума (так сказать «новичкам») справляться с их проблемой, как правило, посредством «идиотских рекомендаций» (об этой категории пациентов можно говорить «долго» и «много», но цель настоящего сообщения не в этом). Также, если проанализировать большинство форумов, то на них можно обнаружить три категории врачей: 1. врачи – представители частных (коммерческих) медицинских организаций или представители иных муниципальных или государственных медицинских учреждений, которые в том числе оказывают и платные услуги; в 100% (это отличительный признак таких врачей-консультантов) под их сообщениями-ответами или в их «личном кабинете на форуме / сайте» имеется ссылка на сайт, который посвящен «месту их коммерческой медицинской практики» - частной клинике или медицинском центру, или диагностическому центру и т.д.; таким образом, их деятельность на форуме, в лучшем случае, является совмещением «приятного с полезным», а в худшем - «полезного с необходимым и неприятным»; я не умаляю роль таких врачей, как правило, это очень грамотные, опытные врачи, рекомендации которых, в абстрактом применении, являются «золотым фондом» форума / сайта, но, к сожалению, основной мотивацией их консультативной деятельности является реклама; 2. врачи, находящиеся в состоянии эйфории от своей «хорошей жизни, успешной практической медицинской деятельности, огромного багажа знаний по их специальности и опыта (в том числе житейского); таких врачей просто распирает от невысказанности и неполной реализации своего потенциала (этакие врачи-экстраверты и эрудиты с порядком в голове, дома и на работе, врачи с филантропическими устремлениями, имеющими оттенок эгоистического самолюбования и наблюдения за результатами произведенного ими «эффекта-фейерверка» на форуме или сайте); такие врачи очень быстро становятся «любимчиками форума», которые могут и по делу ответить и по душам «поговорить», и пошутить и посочувствовать, так сказать «и «папы» и «мамы» для тех пациентов на форуме, которые не нашли профессиональной и человеческой поддержки в медицинских учреждениях по месту жительства (лечения); 3. врачи, которые случайно попали на форум / сайт, в поисках профессиональной («специальной») информации, и которые видя «страдания», «заблуждения», «преступления», «беспредел» и «тупость» в сообщениях на форуме / сайте, не могут «пройти мимо» и оставляют рекомендации или комментарии; такие врачи, если и являются (как исключение) консультантами форума, то осуществляют свою «форум-практику» крайне редко, в свободное от работы время, когда не заняты другим немедицинским времяпрепровождением, осознавая всю абсурдность и нелепость заочных консультаций по медицинским вопросам, но, являясь существом социальным, а значит и «небезразличным» к социальным трансакциям, в ряде случав (редко) «вынуждены» по указанным выше причинам «рекомендовать» или «комментировать» на форуме  / сайте, «пропадая затем на длительный период времени», чтобы не участвовать в этим мракобесии и заниматься оказанием реальной (единственно возможной) очной помощью пациентам по месту их работы. Вот такова яркая пестрота абсолютного большинства форумов и сайтов медицинской тематики, которая, ослепляя разум пациентов (а в ряде случаев и разум врачей), скрывает в себе потенциальную опасность для них (опасность «не то лечить», «не так лечить» и «не так тратить деньги»)! Пациенты и врачи, будьте осторожны и благоразумны! Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Симптомная грыжа межпозвонкового диска … хотим как лучше, а получается как всегда

Хотите или нет, но, уважаемые врачи, имею намерение осветить одну из актуальных проблем неврологи и нейрохирургии, несмотря на ее избыточную «освещенность», а именно проблему лечения симптомных (клинически актуальных) грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. Несмотря на то, частные вопросы диагностики и лечения «патологии диска» разработаны, можно сказать, в полном объеме, что дает исключительно полную информацию в от ношении указанной выше патологии (с позиции ее «дискретной феноменологии»), тем не менее, общий подход к проблеме «пациент с актуальной дискогенной патологией» до настоящего времени остается недостаточно разработанным (проработанным) и имеет, так сказать, некоторые терапевтические и организационные (медико-социальные) недостатки («пробелы»); … как всегда медицина со своим «лечением заболевания» не поспевает за «лечением пациента с заболеванием». Казалось бы, все ясно! Есть пациент с актуальной дискогенной патологией на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, к примеру, левосторонняя радикулопатия L5 (+ клинически невыраженные признаки радикулопатии S1) вследствие парамедианной (слева) грыжи межпозвонкового диска L5-S1. Причем диагноз подтвержден МР-томографией. Лечащий врач (невролог), к которому впервые обращается пациент с указанной выше патологией на основании анамнеза заболевания определяет (1) длительность  заболевания [прежде всего «дизестетически-болевых проявлений», что бы выявить длительность болевого синдрома, которая является одним из критериев к назначению оперативного лечения: по разным данным стойкая выраженная боль от 1 – 3 месяцев, на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием, относительным, к проведению оперативного лечения], на основании клинико-неврологического осмотра определяет (2) ведущий неврологический синдром (с учетом наличия или отсутствия ирритативного и дефицитарного его паттернов) с целью констатации («фиксации») возможного наличия неврологического синдрома, который является абсолютным показанием к проведению (срочного) оперативного лечения, а именно: синдром компрессии корешков конского хвоста с преобладанием нарушения функции тазовых органов, причиной которого является выпадение фрагмента диска со срединным расположением (следует отметить, что в настоящий момент «секвестрация грыжевого материала» без указанного выше синдрома престала быть показанием к оперативному лечению, как это было несколько лет назад, когда выявив у пациента «секвестр» его чуть ли не насильно, - психологический прессинг [запугивание возможными осложнениями],-  укладывали на операционный стол, хотя кроме достаточно хорошо контролируемого болевого синдрома и невыраженной «непаралитической» радикулопатии у пациента других проявлений секвестраци диска нет). В случае наличия параличей конечностей (или их сегментов), а также признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка показания к операции являются относительными, при чем в указанных случаях («относительных» в отношении показаний к оперативному лечению) на операцию пациент должен идти только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение после подробного разъяснения врачом сути имеющейся у него патологии и ее прогноза при лечении тем или иным методом. И, так, «руководство к действию» у неврологов есть,  знаниями в отношении принципов медикаментозного и немедикаментозного лечения грыжи дискогенной патологии они обладают, минимально необходимой диагностической базой также обладают, и имеют возможность, как правило, консультативной помощи. Но! Что-то «исковерканной» выглядит история болезней (в «панорамном преставлении») пациентов с клинически актуальной патологией межпозвонкового диска: эклектичность в стратегии фармакологической агрессии против боли, миофасциальной дисфункции, вазомоторных и асептико-воспалительных  дискогенных осложнений; слишком высокий «%» оперативной активности; слишком поспешный «возврат» пациента на место работы; низкая активность (практически полное отсутствие) в отношении возможности предоставления [по показаниям, в особых случаях в соответствии с выраженностью дискогенной патологии] пациенту группы инвалидности на период восстановления анатомических структур позвоночного двигательного сегмента и восстановления двигательного стереотипа; практически полное отсутствие в среднем по стране «возможности комплексного подхода (вследствие «бедности» нашей медицинской отросли) к лечению актуальной дискогенной патологии по принципам  «альгологических и  реабилитационных центров», то есть практически полное отсутствие соблюдение принципов «этапов лечения и реабилитации»; а также практически полное пренебрежение (а в массе своей – абсолютное пренебрежение) и к психологической реабилитации пациентов сактуальной дискогенной патологией, и тем более, когда она имеет «хроническую боль». Вернемся к нашему пациенту (см. выше). С позиции доказательной медицины имеется относительно немного данных как о целесообразности выбора оперативной или консервативной тактики, так и об эффективности отдельных хирургических или терапевтических методов при компрессионной [дискогенной] радикулопатии. Проведено небольшое число рандомизированных исследований, показавших несколько большую эффективность хирургического лечения по сравнению с  консервативным при оценке его результатов в течение 1 (одного) года. Однако и когортные, и рандомизированные исследования указывают на положительные исходы и консервативной терапии при наблюдении от нескольких месяцев до 2 лет (более того, согласно обновленным рекомендациям [за 2008 год] по лечению грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, опубликованным в журнале American Family Physician, из-за отсутствия отдаленных [через 2 года] различий в исходах между хирургическим и консервативным лечением выбор терапии должен основываться на тяжести боли и желании пациента). Таким образом, выбор тактики лечения является индивидуальным и часто основывается на мнении пациента и опыте врача. В нашем случае есть желание врача («показания») лечить пациента консервативно, а вот есть ли возможность реализации этого желания без «осложнений» и «хронизации процесса» - есть, как и есть риск «возникновения обратного от намеченного», который очень часто намного превышает вероятность благоприятного исхода вследствие того, что врач и пациент остаются наедине с возникшей проблемой, которая с точки зрения «государства» [в лице чиновников], в следствие отсутствия «фатального риска» в ее структуре, не представляет социальной значимости, а значит, возникает политика «ограничения» в отношении пациентов с симптомной дискогенной патологией - ограничения сроков лечения, финансирования и т.д. и т.п. … вот, и хочет врач, чтобы было как лучше, а получается как всегда. Надеюсь, что ситуация, рано или поздно, в корне изменится и пациент с симптомной дискогенной патологией будет «на все 100% прогнозируемым клиническим случаем» а не «вероятной клинической переменной с неизвестным прогнозом». Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

О чем должен спросить невролог … или что такое «облигатные скрининговые вопросы»?

Прием пациента начинается (естественно после того как пациент с доктором познакомились, а это означает - представились друг другу, точнее, как правило, представился пациент доктору, потому что доктора и так знают все кто к нему приходят на прием – дверь с информационными табличками великий осведомитель в этом вопросе, да и «слухами земля полниться», но воспитанный врач также представится, назовет свое имя, отчество и фамилию, должность, т.е. в моем случае – «врач-невролог») … и, так, прием пациента начинается не с вешалки, как в театре, не с предоставления и осмотра документов, которые  удостоверяют личность пациента, как на пропускном пункте, на каком-либо режимном предприятии (о первых двух ситуациях беспокоится администрация лечебного учреждения – чтобы и гардероб был, и личности «обличались в регистратуре»), и не с намека (со стороны врача) на его тяжелую долю и затруднительное материальное положение, к которому его привело государство в лице чиновников, думающих  о своей личной выгоде находясь рядом с государственной кормушкой, и отбирая (недодавая) денег честным работягам, которые не жалеют ни головы своей ни живота своего ..., а прием [невролога в поликлинике] начинается с выяснения цели посещения пациента. Одно, если пациента направил к неврологу, к примеру, терапевт для консультации, тогда невролог в какой-то степени имеет упрощенную ситуацию, поскольку перед ним терапевтом поставлена конкретная цель (в идеале, … но, к сожалению не все врачи себя утруждают столь «титаническим» трудом обозначить цель консультации хотя бы 2-мя – 3-мя словами, с их точки зрения достаточно просто обозначить пункт «В» для пациента в виде записи «конс. невролога», а для чего это вы уж догадывайтесь «уважаемый» невролог сами); другое, если пациент пришел к неврологу поликлиники «по этапу» из стационара или иного лечебного или реабилитационного  учреждения (сами понимаете, что в этом случае клиническая ситуация вокруг пациента не превращается и не представляет для врача в клиническую проблему, и диагностически-терапевтический процесс идет, как правило, по «накатанной калие», неврологу остается соблюдать стандарты и рекомендации имеющие отношения к конкретной «перистационарной ситуации», но при этом не теряя бдительность в отношении коморидной и преморбидной патологии у конкретного пациента ); особой для невролога является ситуация, когда «незнакомый» для него пациент по собственному желанию и по такому же уразумению решил посетить невролога, поскольку согласно его [пациента] знаниям (которые им получены в школе, из газеты «ЗОЖ», из телепередач, от соседей, друзей и родственников) или по прошлому собственному опыту (имея хроническое  или повторное острое неврологическое заболевание, о котором невролог, к которому он пришел в данный момент, еще не знает, поскольку ранее пациент лечился у другого невролога и в другом лечебном учреждении) он [пациент, являющийся пока что еще для невролога «Tabula rasa» (лат. «чистая доска»)] должен обследоваться, а также лечиться у невролога. В таких случаях очень часто пациенты посещают невролога (не по своей вине, а по вполне объективной понятной для всех причине – причине низкой объективной осведомленности пациента относительно «сферы интересов» невролога) с потребностью «решить проблему» - «вылечить болезнь», которая не имеет никакого отношения к неврологии; стоит заметить, что, как правило, такими псевдоневрологическими заболеваниями являются болезни, протекающие с «не-невропатической» болью, несистемным головокружением, отогенным тиннитусом и т.д. и т.п.), к примеру, боль в коленях на фоне остеоартроза, невертеброгенная боль в области плеча и плечевого сустава, несистемное головокружение на фоне аритмии и/или сердечной недостаточности или на фоне генерализованного тревожного расстройства с гипервентиляционным синдромом и т.д. и т.п.  Но независимо от сложившейся ситуации и от того, «по адресу обратился» пациент или нет, невролог должен соблюдать (выполнять) «стандарт облигатных скрининговых вопросов». Может возникнуть вопрос: «А не будут ли эти вопросы наводящими?!». Отвечу: «даже скрининг, имеющий явный феномен наведения пациента на «конверсионные ответы» также имеет положительную сторону, поскольку в «руках умелого» невролога такой опрос позволяет выявлять пациентов с соматоформными и иными психосоматическими расстройствами и своевременно предпринять соответствующие меры в отношении пациента (рекомендательные и органиационные). Поэтому неврологу не стоит бояться активного «вопрошающего поиска (т.е. клинико-анамнестического скрининга)», поскольку данная позиция только на пользу. Вернусь к «облигатным скрининговым вопросам». Таковыми, независимо от ситуации (как обычно я поясняю, что все мои рекомендации исключают ургентные ситуации) должны быть следующие «вопросы» или «блоки вопросов» (естественно «плюс-минус вопрос» в зависимости от уже имеющейся информации у невролога, полученной от конкретного пациента): 1. лечился ли когда-либо пациент у невролога (если да, то когда, с какой патологией, какие проходил обследования и какое получал лечение, его результат и т.д.); 2. имелись ли у пациента в прошлом какие-либо травмы (при данном вопросе обязательно его необходимо расширять «разъяснением-перечислением»: переломы, вывихи, «тяжелые» ушибы, падения, черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, рубленные, огнестрельные, резаные раны, ожоги  и др., поскольку, как показывает практика, некоторые пациенты, имеющие в прошлом травмы, дают отрицательный ответ в отношении их наличия, то ли специально, то ли по-незнанию, а когда начинаешь их осматривать, то обнаруживаешь такое, что даже и в триллерах не показывают … клинический осмотр – это очень важная составляющая клинической медицины!); 3. теряет ли пациент периодически сознание, если да то при каких обстоятельствах, проходил ли обследование и лечение и т.д. и т.п. (при утвердительном ответе, как правило, невролог начинает более детально прорабатывать клинико-анамнестическую ситуацию пациента, но это отдельная тема); 4. имеются ли у пациента какие-либо хронические заболевания и перенес он какие-либо операции (не следует забывать расспрашивать пациента, с соблюдением этических норм и с соблюдением правил профилактики ятрогении, о возможно имеющейся или имевшейся у него онкологической патологии) – это важно с позиции «синтетической неврологии», о чем я писал в некоторых предыдущих статьях и по этому более этот пункт (вопрос) я разъяснять не буду, кроме того, что замечу: при данном вопросе, также как и при вопросе в отношении «травм», следует разъяснить пациенту, что включает в себя выражение «хронические заболевания»; 5. даже если пациент активно не предъявляет жалоб в отношении «головной боли» и «боли в спине», его все равно необходимо расспросить в отношении в отношении наличия у него эпизодической или постоянной боли в указанных выше областях, а также и в и др. областях тела; 6. в различной последовательности и в различном месте опроса (в зависимости от ситуации) также необходимо поинтересоваться у пациента в отношении его профессии, занимаемой должности, настроения, качества сна, аппетита, возможных периодов повышения температуры (в т.ч. о перенесенных инфекциях), наличия судорог (или «мелких» непроизвольных сокращений мышц) в ругах и/или в ногах, у женщин обязательно собирают анамнез в отношении гинекологической патологии, поскольку ее наличие может влиять на состояние нервной системы (практически все 99% на приеме у невролога сами, активно, никогда не информируют врача о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, видимо считая свою «малотазовую часть тела» чем-то особенным, но не то что интимным, а как бы обособленным от тела, так сказать «диссоциативное защитное мышление и поведение в рамках ресурсов личности» … поэтому гинекологическую патологии я выделил из п.4, так она требует «сверхактивного скрининга», особого – корректного, - стиля поведения врача и методики сбора информации и т.д.), у женщин фертильного возраста обязательно уточняют: «беременны ли они в настоящий момент» или кормят ребенка грудью, если роды были в течение последних 1 – 2 лет; 7. независимо от дачи утвердительных или отрицательных ответов на выше перечисленные вопросы у пациента обязательно интересуются в отношении приема им в настоящий момент каких-либо лекарственных средств или биологически активных добавок, а также о применении им немедикаментозных методов лечения (мануальная терапия, массаж, физиотерапевтическое лечение и т.д.), в т.ч. о возможно применяемых им нетрадиционных методов лечения. Вот такими мне представляются «облигатные скрининговые вопросы» невролога независимо от того, с какой целью его впервые посетил пациент. Конечно же, я не претендую на исключительность представленного мною перечня вопросов, и не исключаю (а даже предвижу и приветствую) критику со стороны других врачей (как говорится: «в споре [но конструктивном] рождается истина»), но независимо от принятия или неприятия представленной информации другими врачами, студентами и т.д., лично я пользуюсь активно данным алгоритмом (т.е. «облигатными скрининговыми вопросами»), что хоть часто и значительно удлиняет прием (не в пользу администрации лечебного учреждения где я работаю, а значит и не в мою пользу, но я за деньгами и уважением начальства не гонюсь), но зато позволяет активно и своевременно выявлять неврологическую (и/или иную) патологию, а также  позволяет обезопасить себя от ошибочных заключений (что подкрепляется, соответственно, и клинико-неврологическим осмотром), а соответственно (при соответствующем оформлении листа осмотра с фиксацией полученной информации) и от возможного в дальнейшем судебного преследования в случае возникновения осложнения (осложнений) или «страхового риска» у пациента при вынесении заключения врачом на основании представленных пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, ложных данных, или при намеренном сокрытии самим пациентом или лицом, проходящим медицинскую комиссию, важных медицинских фактов относительно его состояния здоровья. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Диагноз – цель, а не средство … или средство на пути достижения высшей цели

Врач, трансцендентально центром своего сознания имеет «диагноз», а на практике (на опыте) оказывается, «мягко» говоря, всё совсем не так: диагноз становится частью [в лучшем случае «одним из», а в худшем «равным среди»] однородных элементов в последовательном ряду «врачебных мыслительных и  процедурных актов». Всё в медицине должно стремиться к «диагнозу» и всё должно происходить от «диагноза», без «диагноза» медицина становится «reductio ad absurdum». В идеале, над входом в любое медицинское высшее учебное заведение должна быть надпись: «Студент! Входя в это здание для обучения, ты отдаешь всего себя – свое тело и свою волю, свою душу и свой ум, - на жертву во благо настоящего и будущего – на благо человека и человечества, и твоим единственным орудием, которое ты приобретешь здесь и которое позволит тебе осуществить возложенные на тебя, и тобой добровольно принятые, обязанности, будет «мастерство врачевания» (лечения). Но запомни!  Чтобы быть способным удержать это орудие в своих руках ты должен быть сильным во всех своих проявлениях: в духовном, чтобы управлять волей пациента, в телесном, чтобы противостоять болезни пациента, в душевном, чтобы сострадать пациенту и в умственном, чтобы быть способным познавать пациента. А чтобы умело управлять этим орудием, быть точным в своих действиях, не причиняя дополнительных стараний пациенту, избавляя его от его недуга, ты должен владеть еще и «диагнозом» … Конечно же, это аллегория, поэзия, символизм и т.д., на практике не имеющие никакого отношения к «процедуре врачевания», на практике все гораздо проще и подчинено более приземленным, материальным и прагматичным потребностям, и в результате этого диагноз становится не «целью», а «средством», целью становится лечение, то есть «вылечить пациента. А это «великое заблуждение великих врачей» (истина в том, что «диагноз» в упрощенном понимании есть сумма знаний, совокупность данных исследования больного, которая позволяет врачу перейти от размышления к действию [к лечению], то есть перейти к средству достижения выздоровления). Врач (который трансцендентально просто «врач», без обширного набора возвеличивающих и восхваляющих его предикатов, как правило, не находящих подтверждения в опыте) имеет своей целью «диагноз», а средством – «лечение». Только поняв это и радикально изменив свой подход к тому, что есть «истинная цель [диагноз]», а что «истинное средство [лечение]» «великий» врач избавит пациента, общество и себя от «великих заблуждений в диагнозе», а, соответственно, и избавит пациента, общество и себя от «великих заблуждений в лечении», и не будет заставлять терпеть бумагу такие диагнозы, как «полинейропатия нижних конечностей», «дисциркуляторная энцефалопатия II ст. (субкомпенсация)» [имхо: в скобах разъяснение или для пациента или для «великого» врача]», «поясничный остеохондроз, вне обострения», «вегетативно-сосудистая дистония по гипертоническому типу», «рассеянный склероз, цереброспинальная форма, ремитирующее течение.» [имхо: а за точкой – «клиническая пустота», следует заметить, что часто такими же «точками» омрачается - опустошается, -  диагноз «ишемический инсульт» поскольку не указывается его патогенетический вариант – «тромбоз», «эмболия» и т.д.], «токсическая энцефалопатия / полиневропатия … без указания токсичного вещества, послужившего причиной энцефалопатии / полиневропатии» [имхо: а также в случае достоверного отсутствия воздействия токсичного вещества, но со стойкой остаточной неврологической симптоматикой без указания «резидуальная полиневропатия вследствие воздействия …» - данное замечание по сути есть повод для отдельной статьи, но это в будущем], «остеохондроз шейного отдела позвоночника с ВБН»  и т.д. и т.п. Уважаемые врачи! Давайте найдем компромисс в виде следующего вывода из этой статьи: 1. диагноз является «целью», которая в то же время как «средство» позволяет достичь «высшей цели» - «избавление пациента от страдания / выздоровление пациента»; 2. лечение является только лишь «средством» и «производным» диагноза на пути достижения «высшей цели» и ни как иначе; 3. следствием 1-го и 2-го и является требование неукоснительного исполнения врачом  всех требований, которые предъявляются к формулировке диагноза, поскольку иначе не достижима «высшая цель». Ваша покорный слуга, laesus_de_liro.

О неврологах, которые больше чем неврологи … или неврологические аспекты онкологической патологии

Одной из особенностей поликлинического приема невролога является участие в осмотре (наряду с другими специалистами) пациентов с онкологической, но не с нейроонкологической, патологией и вынесения заключения этим пациентам в отношении их неврологического статуса (в широком смысле этого словосочетания, в том числе и «диагноз») с целью определения в последующем (в бюро медико-социальной экспертизы) наличия у них той или иной группы инвалидности и разработки для них мер медико-социальной реабилитации. Причем следует отметить, что таких пациентов [учитывая большую распространенность онкологической патологии], нуждающихся в осмотре неврологом достаточно много, как и много вариантов имеющихся у них онкологического процесса. Поэтому невролог должен в совершенстве знать неврологические аспекты онкологической патологии, а также уметь вести опрос пациента с онкологической патологией, прошедших, как правило, оперативное лечение, или проходящих специфическое лечение (химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия), с целью раннего выявления неврологических и практически облигатных [пограничных] психических осложнений как самой онкологической патологии, так и осложнений, которые развиваются вследствие побочных эффектов специфического лечения. Учитывая вышеизложенное клинико-аналитический [диагностический] процесс в отношении указанной выше категории пациентов должен вестись по следующим направлениями: наличие или отсутствие [н/о] 1. локальной и/или регионарной патологии нервной системы в месте онкологической патологии (in situ pathologia); самым наглядным примером может служить постмастэктомический синдром, одной из составляющей которого в некоторых случаях является «плечевая плексопатия»; [н/о] 2. [пожалуй, одной из самых сложных для диагностики, и интерпретации, неврологом поликлинического звена]  паранеопластической патологии нервной системы (паранеопластические неврологические синдромы); [н/о] 3. матастатического поражения центральной нервной системы (обозначаемое чаще всего как «Mts головного мозга»); [н/о] 4. осложнений со стороны нервной системы, развивающиеся вследствие побочных эффектов проводимого специфического лечения; [н/о] 5. психосоматических соматогенно/психогенно обусловленных расстройств (в т.ч. нозогении и соматогении); [н/о] 6. коморбидной неврологической патологии, не связанной с онкологической патологией (указанный пункт не менее значим, поскольку в большинстве случаев пациентами  онкологов становятся люди зрелого, пожилого и старого возраста, у которых к моменту развития онкологической патологии  уже имеется патология нервной системы, к примеру, хроническая ишемия мозга атеросклеротического и/или гипертонического генеза, неврологические осложнения сахарного диабета, последствия травм центральной и/или периферической нервной системы, осложнения со стороны нервной системы на фоне вертебральной и вертеброгенной патологии – дискогенная радикулопатия, каудопатия, вертеброгенная миелопатия, вертебрально-базилярная недостаточность и др.). Таким образом, прием неврологом онкологического пациента включает достаточно большой перечень основных этапов клинико-аналитического [диагностического] процесса, а реально имеющееся время у невролога, ведущего амбулаторный прием в «нечастных (некоммерческих)»  учреждениях здравоохранения ограничено, что не может не сказываться на «качестве» неврологического приема и выносимых неврологом заключений. Онкологический пациент - действительно «сложный» пациент с «многогранной деформацией тела и личности», который «требует от невролога» совершенного знания не только своей специальности, но и знание основ онкологии и психиатрии. Я уже высказывался в отношении необходимости совершенствования образования (в т.ч. самообразования) неврологов по вопросам «неврологии синтеза» («синтетической неврологии» или, так сказать, в «граничной области неврологии»), что позволит, в условии имеющихся ограничений (затруднений) со стороны организации диагностического процесса, своевременно и точно выявлять указанные выше осложнения онкологического процесса, а, следовательно, оказывать своевременную и качественную (оптимальную) медицинскую помощь; к тому же необходимость совершенствования образования (в т.ч. самообразования) неврологов по вопросам «неврологии синтеза» также обусловлено, не только улучшением качества жизни онкологического пациента «здесь и сейчас», но имеющимся совершенствованием методов диагностики и лечения онкологической патологии, которые увеличивают «выживаемость» пациентов с онкологической патологией и требуют подхода к онкологическим пациентам не как к пациентам которые «доживает» свою жизнь [и нуждаются в паллиативной помощи], а продолжают жить и будут жить еще неопределенно долгое время, а значит должны жить максимально (насколько это возможно) полноценной жизнью – без боли, без страдания, без невозможности общаться, передвигаться и самостоятельно себя обслуживать. Таким образом, невролог должен 1. постоянно повышать свои знания в рамках общей онкологии и пограничной психиатрии, и 2. вести клинико-аналитический [диагностический] процесс на приеме «онко-пациента» по шести основным перечисленным выше направлениям. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

О профессиональной инфантильности и иждивенчестве некоторых врачей

Меня не перестает возмущать профессиональная инфантильность и иждивенчество очень многих врачей, заключения и рекомендации которых мне приходится читать по роду своей деятельности, причем врачей, проработавших достаточный период времени, чтобы не шарахаться от «трудных» пациентов и «непонятных» симптомов. Более того, среди рядовых врачей, пораженных ядом «профессиональной инфантильности и иждивенчества» встречаются и заведующие отделениями [неврологии], как в поликлиниках, так и в стационарах. Профессиональной (в рамках медицинских специальностей) инфантильностью и иждивенчеством я называю неспособность врачей рассчитывать на свои знания и практически абсолютную тенденцию осуществлять курацию пациента (лат. curatio попечение, уход, лечение; син. ведение больного) «по совету третьего лица» (пациент + лечащий врач + зав. отделения / врач-консультант / коллега по работе и др.). Как это ни странно звучит, но и не являются редким явлением те ситуации, когда «третьим лицом», дающим советы является сам пациент (естественно не напрямую, а опосредованно через 1. вопросы-намеки – «а, не эта ли у меня болезнь?», «а может необходимо сделать такое-то обследование?», и через 2. предъявление «конверсионных жалоб»), который [пациент] «давит на инфантильного врача-иждивенца» своей «нозологической загадочностью» и «большим стажем заболевания и большим опытом пациента» (это те пациенты, которые знают свою болезнь намного лучше самого инфантильного врача, постоянно изучая научно-популярную и специальную медицинскую литературу, ища в ней ответы на вопросы в рамках своего заболевания, и посредством этого достигая «дилетантского совершенства» [в отношении своего заболевания, реально имеющегося или «надуманного»]). Приведу пример инфантильного врача-иждивенца с таким же заведующим отделения неврологии, который подписывает выписной эпикриз с рекомендациями по дальнейшему лечению и обследованию пациента. Пациент (по жалобам, анамнезу заболевания, данным патоморфоза и патокинеза неврологических, вертебральных и вертеброгенных симптомов), имеющий явную клиническую картину дискогенной (грыжа МПД) люмбоишиалгии [в рамках неспецифической боли в спине] с явлениями радикулопатии S1 и имеющий несомненную (! выраженную) положительную динамику - абсолютная редукция симптомов радикулопатии, минимально выраженный вертебральный синдром с незначительным нарушением двигательного стереотипа (больше за счет явлений гамстринг-синдрома), с отсутствием патологии по данным лабораторных исследований, рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника приходит ко мне на прием с рекомендациями на проведение МР-томографии поясничного отдела [по рекомендации нейрохирурга стационара], но которая (МРТ) не была проведена по причине неисправности томографа на момент госпитализации пациента. Извините! Но зачем «нафига» проводить МРТ? И тем более переносить рекомендацию нейрохирурга из истории болезни в выписной эпикриз, который к нейрохирургическому отделению не имеет ни какого отношения; неужели сложно «включить мозг» и осознать абсурдность подобной рекомендации? (отвечать не буду, материться не хорошо). Приведу еще один пример, поскольку не могу не высказаться, иначе неотреагированные эмоции начнут негативно влиять на самого меня (психосоматика)! Приходит ко мне на прием молодой мужчина (! 29 лет) после стационарного лечения в отделении неврологии с выписным эпикризом, в котором я читаю диагноз, и не верю своим глазам! Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия  ΙΙΙ (! третьей) ст. (без указания этиологии хронической ишемии мозга) … При этом МР-томография головного мозга патологии не выявила (абсолютно интактная мозговая ткань), как и не выявил очаговой неврологической симптоматики проведенный мною очень тщательный клинико-неврологический осмотр, к тому же по анамнезу и имеющимся на момент осмотра данным клинического, инструментального и лабораторного исследований отсутствует сердечно-сосудистой патология, более того, даже если она и есть, она же не выявлена (! в стационаре) и, соответственно, не установлена ее (сердечно-сосудистой патологии) причинно-следственная связь с имевшейся у пациента ТИА [по данным анамнеза заболевания, собранным и проанализированным уже мною] или «пароксизмальным расстройством сознания» (эпилептического генеза) и т.д. При этом не проведены (! у молодого пациента с «цереброваскулярным диагнозом») необходимые дополнительные исследования (ультразвуковое исследование экстракраниальных и интракраниальных сосудов (УЗДГ / дуплексное / триплексное исследование), сердца [эхокардиография], аорты и др., не проведены ревматические пробы, нет осмотра окулиста, нет более подробного исследования на предмет выявления гематологических нарушений, в том числе, в отношении содержания антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.), естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III), а также в отношении содержания гомоцистеина, … при этом (в отношении указанной выше МР-томографии головного мозга) врач додумался направить пациента на МРТ (ставя, указанный выше, абсурдный диагноз, указывающий на наличие якобы имеющейся цереброваскулярной патологии) и не дописывая в направлении на МРТ «с сосудистой программой», но зато рекомендует провести это исследование уже в ходе амбулаторного лечения после выписки из стационара (пациент финансово обеспеченный, и мог выполнить указанное исследование одномоментно). И получается, что пациент, после госпитализации выписан с «идиотским диагнозом» (можно сказать без диагноза) для проведения обследования в поликлинике по месту жительства с целью уточнения (следует читать - установления) диагноза (я специально не привожу полный эклектичный, в чем-то абсурдный, перечень рекомендаций в выписном эпикризе, составленный с подачи врачей-консультантов, чтобы в конец не разочаровывать общественность в бестолковости медицинской помощи в некоторых регионах нашей уникальной страны - России). Извините! Но, «нахрена» нужны такие врачи, необеспеченные знанием и «врачебной волей» (следует читать – инфантильные врачи-иждивенцы) и такие стационары, не обеспеченные необходимым оборудованием и «лабораторным потенциалом» и т.д. Конечно же, эту во многом «безобразную» и, возможно, слишком эмоциональную, а соответственно не достаточно объективную, статью я опубликовал не с целью показать какой я «хороший», а другие врачи «плохие» (я тоже совершаю ошибки и во мне много профессиональных недостатков), а с целью того, чтобы каждый врач задумался и проанализировал свое «профессиональное поведение», повысил потребность в постоянном самообразовании, воспитании в себе гармоничного (основанного на принципе здравого смысла) соотношения «само-критики» и «само-мнения» (самодостаточности, принципиальности), которые в разумных сочетаниях, меняющихся в зависимости от конкретной клинической, ситуации, позволят осуществлять рациональную курацию пациента. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Критика практического разума … или рассуждения о МФБС

Кто не знаком с МФБС, знакомитесь: МФБС – это его величество (владелец 85% акций на боль в спине, в поясе верхних и нижних конечностей) «МиоФасциальный Болевой Синдром», он же «фиброзит», он же «миалгия», он же «мышечный ревматизм», он же «несуставной ревматизм», он же «миофасциит», он же  «миофиброзит» и т.д. У этого международного преступника, причиняющего людям «зло» (боль и страдания) подпольных имен много, но, тем не менее, официально, по паспорту, он «миофасциальный болевой синдром» (далее МФБС).  Я, к счастью, лично с ним не знаком, но косвенно, через болезни и страдания других людей (пациентов) – знаком с МФБС очень хорошо, и знаю какие «пакости» он творит с телами людей, а точнее с их мышечной системой. Этого врага необходимо «знать в лицо», чтобы вовремя пресекать его преступную деятельность (провоцирование острой и хронической боли, значительно омрачающей жизнь людям). В полицейском отделе медицинской службы на МФБС имеется ориентировка с перечислением особых примет, по которым каждый участковый [полицейский]-врач может его легко обнаружить, так сказать разглядеть среди всей толпы преступников, и оказать этому криминальному элементу (МФБС) своевременное противодействие. И, так, особыми [большими] приметами [критериями] МФБС являются (необходимо наличие всех 5):  1. жалобы на региональную боль; 2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце; 3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа; 4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств; 5. ограничение объема движений. Но адвокат у МФБС очень опытный и хитрый, знает «все тайные ходы-лазейки, в законе» и утверждает, что для того, чтобы доказать наличие МФБС и предъявить ему обвинение в причинении вреда здоровью, этих пяти критериев недостаточно, поскольку есть и другие преступники (к примеру, мышечно-тонический синдром, или злодейка фибромиалгия), похожие на него, и его клиент не должен нести ответственность и наказание за других (ишь, какой, адвокат, подавай ему еще улики). В ответ на это, секретной службой, внедряющей своих агентов в группировку, возглавляемую МФБС были добыты еще три характерные для него приметы [критерия], имя которым было дано «малые» приметы [критерии], поскольку, если имеются все большие «улики-приметы» [критерии] МФБС, то  из трех малых «улик-примет» достаточного и одной – дополнительной шестой, которая является веским аргументом (доказательством) того, что перед нами МФБС и он ответственен за причиненный вред здоровью у конкретного потерпевшего (пациента). И, так, малыми приметами [критериями] МФБС являются (необходимо наличие 1 из 3): 1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек; 2. локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в место локализации триггерных точек; 3. уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде или уколе «сухой» иглой. Но как показывает практика, участковыми [полицейскими]-врачами, а часто вышестоящими по служебной лестнице и, соответственно, по званию, [полицейскими]-врачами редко задерживается преступник МФБС, отчего он ежедневно продолжает свою криминальную (боевую-болевую) деятельность в местах массового скопления людей. Все-таки, видимо, есть какие-то недостатки в организации службы [полицейских]-врачей или в перечне больших и малых особых примет МФБС, что позволяет адвокату МФБС с легкостью укрывать его от всевидящего ока закона (диагностики). Критиковать организацию службы не могу, не знаком со всеми ее нюансами да и по рангу – рядовой, за критику системы могут и пинка под зад дать, а вот покритиковать разработанные приметы-критерии могу, что позволит, если и не доработать их (разве «маленький» человек может указывать на недостатки «большого» человека – грозит тот же пинок, под тот же зад), то, по крайней мере, улучшить запоминание имеющихся 5 + (1 из 3) примет-критериев МФБС, тем самым повысив бдительность абсолютного большинства полицейских-врачей в отношении МФБС. Приступим. 1 - «1. жалобы на региональную боль;»: тут все понятно, единственно что необходимо уточнить – «региональный» - это таковой по анатомическим ориентирам или по субъективно определяемой пациентом зоне, которая вовсе может и не быть регионаом, а являться локальным местом (примерно 3 х 3 см), то есть быть «локальной болью», содержащей одну триггерную точку – редкость, но возможно (вот за счет таких «редкостей» МФБС и не выявляется среди всей массы преступных элементов); с моей точки зрения, данную примету критерий следует обозначить как «жалобы на локальную или региональную боль», что позволит обязать [полицейских]-врачей более детально исследовать место преступления и обращать больше внимания не только на «большое и значительное», но и на «малое и неприметное». 2 – «2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце;» - эта примета-критерий очень важна и очень хорошо (ясно) характеризует одну из сторон «личности» МФБС, единственно, в чем проблема, так это в возникающих в некоторых случаях сложностей по выявлению «тугого тяжа» в глубоких мышцах, тем более если сама мышца небольших размеров -  в этих случаях только опытный  [полицейский]-врач хорошо владеющий навыками мануального тестирования (в идеале – владеющий навыками врача-остеопата ) может выявить этот «тугой тяж», иначе – не поймать злодея МФБС (что, собственно говоря, часто и происходит на практике); 3 – «3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;»: в отношении данной приметы-критерия необходимо уточнить, что значит «повышенная чувствительность» - или это повышенная болезненность мышцы или ее участка к пальпации, или это повышенная чувствительность кожи (по типу гиперпатии или аллодинии, или гиперестезии), покрывающей мышцы, пострадавшие или вовлеченные (по сговору) в преступную деятельность  МФБС, или это еще какая-либо другая «повышенная чувствительность»; необходимо более детально разработать эту примету-критерий, что не позволит МФБС укрываться от [полицейских]-врачей мимикрируя под деятельность других преступников; 4 – «4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;»: это вообще «мутная» примета-критерий, если ее рассматривать изолированно и по ходу «раз, два, три, четыре», а именно, «характерный паттерн» для кого характерный (?), или для чего характерный (?), и что за «паттерн» (?) [не в смысле «что значит тот термин», это все знают, а какие его характеристики в рамках рассматриваемой проблемы], и опять же, каких чувствительных расстройств (?), то ли спонтанных, то ли спровоцированных механической или химической стимуляцией и т.д. и т.п.; более или менее хоть какую-то ясность в данный пункт №4 вносит пункт №1 из малых примет-критериев, а именно – «1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;», то есть «характерный паттерн» - это специфический для каждого пациента рисунок боли или чувствительных нарушений, возникающих при стимуляции (видимо надо понимать – при «механической стимуляции», то есть при пальпации, в том числе и при щипковой пальпации);  поэтому при исследовании данной приметы-критерия необходимо очень подробно опрашивать пострадавшего (и свидетелей присутствующих на месте преступления МФБС); а что такое «триггерная точка» знает каждый курсант, готовящийся стать [полицейским]-врачом, потому пункт №1 из малых критериев и вносит большую ясность в пункт №4 больших критериев, и для блага (лучшей диагностики – поимке МФБС) пункт №1 малых примет-критериев следует объединить с пунктом №4 больших критериев, тем самым оставив всего на всего лишь две малых приметы-критерия (достаточно понятных и не требующих существенного разъяснения): «2. локальное вздрагивание (в смысле - пациента) при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции   в место локализации триггерных точек (зон); 3. уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде (местным анестетиком и/или глюкокортикостероидом) или уколе «сухой» иглой (в проекцию триггерной точки);»; остался пункт 5 в больших приметах-критериях - «5. ограничение объема движений.»: данную примету-критерий, видимо, следует понимать как ограничение объема движений в суставе (а в нем только и может «существовать объем движения»), который приводится в движение мышцей, пострадавшей от МФБС; при этом, что бы не только правильно эту примету-критерий понимать, но и правильно применять ее на практике каждый [полицейский]-врач должен знать нормальные величины (градусы) объема движений во всех суставах и/или в биомеханических цепях, образованных гомономными (по структуре и функции) и/или гетерономными суставами (по структуре и функции) суставами. На этом и заканчиваю. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Недостатки терапии дорсопатии, проводимой неврологами

Парадокс курации пациентов с болью в спине (в рамках дорсопатии, то есть, неспецифической боли в спине) неврологами заключается в том, что в данной ситуации происходит смещение клинико-диагностического процесса и в сторону изолированного восприятия (анализа) «боли», а «спина», рассматривается всего лишь как место (территориальная граница) ее проявления. Проще говоря, большинство неврологов лечат не «больную спину» (то есть не «алгогенные структуры области спины»), а «боль в спине», то, что лингвистически и семантически овладевает и так деформированным профессиональным сознанием невролога, в результате чего он оценивает «боль» [согласно выявленным ее характеристикам (см. далее)], оторвано от ее «специфичности», привносимой в болевой паттерн функционально-анатомическими ее (спины) структурами, ответственными за развитие боли (дорсалгии). К примеру, если к неврологу приходит пациент с жалобой на боль в пояснице, то невролог только лишь концептуально (обобщенно-абстрактно) оценивает ее (боли) характеристики с позиции причинного фактора (дегенеративно-дистрофический процесс, миофасциальная болевая дисфункция, травма, дисплазия соединительной ткани / гипермобильный [суставной] синдром, аномалии развития позвонков, нарушение тропизма дугоотростчатых суставов и т.д. и т.п.) и с позиции причастности ее к одному из видов боли, а именно, к невропатической (радикулопатия, миелопатия, каудопатия), к ноцицептивной (мышечно-скелетная боль), к психогенной или к смешанной боли; то есть невролог лечит боль в спине с позиции клинико-неврологического анализа, без учета ее ортопедической специфики (точнее: патология осанки, постуральные перегрузки, аномалии двигательного стереотипа – его статики и кинематики, конституционально-средовые воздействия на анатомические структуры области спины, конституциональные антропометрические и обменно-трофические особенности [у конкретного пациента], и т.д.) и предполагаемых конкретных [у конкретного пациента] морфологических изменений в связочно-суставных, мышечно-фасциальных и дисково-позвоночных структурах, а также без учета особенности стратегии преодоления боли в спине [у конкретного пациента]. Таким образом, лечение боли в спине неврологом носит обобщенно-феноменологический характер, без учета конкретных постурально-стато-локомоторных (ортопедических)  механизмов и патоморфологических изменений (следует запомнить, что в большинстве случаев «неспецифическая» боль в спине имеет характерные для той или иной доброкачественной патологии «доброкачественные специфические» признаки, указывающие на конкретный ортопедический или тканеспецифический дефект). Это приводит к тому, что невролог назначает пациенту при ноцицептивной боли НПВП (и миорелаксанты, вит. гр. В), при нейропатической боли – антиконвульсанты, антидепрессанты, (вит. гр. В и др.), при психогенной боли – консультация психиатром, антидепрессанты, нейролептики, при смешанной боли – комбинирует перечисленные препараты в зависимости преобладания того или иного синдрома. Указанный принцип терапии, как правило, приводит к положительному результату, но не предотвращает рецидивов заболевания (дорсалгии) и хронизации боли (боль характеризуется меньшей интенсивностью, но приобретает постоянный характер – хроническое или хронически-ремиттирующее течение).  Только синтез перечисленных «спецификаций» терапии в рамках такой дисциплины, как «вертеброневрология», объединяющей в себе знания и навыки ортопедии,  неврологии, мануальной терапии, остеопатии и др. позволяет лечить не «боль в спине», а «больную спину» (индивидуально-ориентированный и нозологический подход к терапии). Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Я за психиатрию, которая для пациентов, а не для психиатров

«Дистанцирование»  психиатров от других медико-социальных учреждений и врачей в частности, на конкретно взятой территории (обо всех психиатрах делать аналогичный вывод не могу) поражает своими масштабами (плотностью проявления данного феномена на единицу «площадь-пациент») и делает данное явление  достойным упоминания (критического освещения с оттенком гнева). У меня создается такое впечатление, что психиатры – это «священные ду’хи», которые по величайшей просьбе вызываемого их лица (невролога, терапевта и др.) материализуются для кратковременного общения с пациентом у него на дому или же в своей «поднебесной» (прим. автора – «ПНД»), чтобы оставить материально выраженное «заключение» (диагноз на листке бумаги) для МСЭ (медико-социальной экспертизы), либо, чтобы пообщавшись с пациентом порекомендовать ему тот или иной «священный» препарат (прим. автора – «нейролептик»), не поставив в известность относительно сделанного назначения (не то что в письменной форме, но даже и устно) участкового терапевта или невролога, наблюдающего за пациентом, и не поинтересовавшись, а возможно ли применение того или иного психотропного препарата у конкретного пациента, ... и чтобы затем незаметно для окружающих дематериализоваться, поскорее покинув этот суетный бренный материальный мир, населенный психически больными людьми, и недостойными их внимания и священного знания здоровыми врачами, обладающими примитивным несовершенным «знанием». Работая неврологом достаточно давно в учреждении, где нет штатного психиатра, к большому сожалению, не разу не удалось мне увидеть этого «редкого» специалиста материализованным за рабочим процессом или после рабочего процесса, к примеру, чтобы обсудить с ним выставленный им диагноз, его корректность при условии имеющейся у пациента терапевтической и/или неврологической  патологии («качественно-образованные неврологи», как известно, тоже «не пальцем деланные» и  имеют базовые знания по психиатрии) а также, чтобы обсудить назначенную пациенту терапию и сделать возможные (если необходимо во благо пациента) коррективы в ней, с учетом все той же имеющейся у пациента терапевтической и/или неврологической патологии. Ни в коем случае, я не умаляю профессионализм психиатров, но иногда с их стороны было бы не плохо и проявлять чувство единения (научно-практического) с врачами других специальностей в отдельно взятом небольшом регионе (докуда речи «главных психиатров», сидящих высоко и далеко в центральных административных регионах нашей необъятной страны, об интеграции психиатрии с остальными медицинскими специальностями в рамках «психосоматического направления» видимо просто не доходят, их звуковая волна, несущая речевой императив, гасится в лесах и полях, окружающих наш далекий уездный город N).  И получается, что каждый врач-специалист лечит «свою» болезнь, «разрывая пациента» на отдельные  материально-духовные сущности, тем самым, очень часто, причиняя пациенту дополнительное выраженное страдание (за счет несовместимого несогласованного назначения препаратов, их побочных эффектов и т.д.). Как правило, пациенты, требующие консультации врача-психиатра, по назначению невролога (или терапевта) имеют выраженную неврологическую и/или соматическую патологию, которая обязывает каждого из участников клинико-диагностического и лечебного процесса очень внимательно относиться к сопутствующей имеющейся у пациента (коморбидной или преморбидной) патологии и принимать окончательное решение с учетом еще одного «врачебного акта» - «совместное обсуждение» конкретного клинического случая («совещательно-коллегиальный процесс»), что оградит пациентов с  указанной выше патологией от неоправданной в ряде случаев агрессивной нейролептической терапии, которая «одно лечит, а другое калечит», по крайней мере, даже если она (терапия нейролептиками) и необходима, то «совещательно-коллегиальный процесс» позволит выбрать наиболее безопасный для конкретного пациента препарат из указанного класса препаратов и подобрать оптимальную для конкретного пациента дозу. Очень часто сталкиваюсь с такой ситуацией, [консультируя пациентов на дому по просьбе терапевтов или родственников пациента], когда последний имеет экстрапирамидную патологию (к примеру, болезнь Паркинсона или «симптоматический паркинсонизм»), которая не приемлет назначения нейролептиков, поскольку указанные препараты, как правило, значительно утяжеляют проявления «паркинсонизма» делая его тяжело курируемым заболеванием для невролога. Но даже если и возникает необходимость в назначении нейролептиков у  пациентов данной категории, то в неврологии существуют четкие рекомендации по выбору того или иного нейролептика. Психиатры же назначают нейролептики по своему уразумению, в результате чего уже при посещении мной пациента (с «паркинсонизмом») на дому я вижу его в состоянии декомпенсации или акинетического криза или с (выраженной) дискинезией. Необходим заканчивать этот терапевтический «беспредел» в отдельных, отдаленных регионах нашей страны и доводить рекомендованную интеграцию психиатрии с другими клиническими дисциплинами (терапия, кардиология, неврология и др.) до финального ее завершения, причем, не формально, на бумаге (приказы, инструкции, рекомендательные письма), как это у нас часто происходит со многими благими начинаниями («законы написаны, но не выполнены» - реальность российского бытия), а реально в ее (интеграции) практическом применении. Если я не прав, то готов извиниться перед каждым психиатром, но видимо мое сообщение повиснет в пустоте и не вызовет ни одного критического замечания (резонанса), а жаль, поскольку в сложившейся ситуации даже конструктивный спор – полезен, поскольку хотя бы заставит задуматься над проблемой, что есть первый шаг к ее преодолению. Ваш, покорный слуга, laesus_de_liro.

Клинико-практическая диссоциация … или о необходимости синтетической неврологии

Наибольшее количество пациентов, принимаемых неврологом в единицу периодизации времени, к примеру, в неделю, страдают от патологии, которая описывается в рамках «синтетической неврологии» (неврологии синтеза) или, так сказать, в «граничной области неврологии», то есть в той ее области, которая изучает поражение нервной системы вследствие прямого или опосредованного воздействия на нее патогенных факторов, исходящих от других органов и систем (к примеру, сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, печени, системы крови и т.д. и т.п.). Наверное вы уже поняли, что данное сообщение является продолжение предыдущего моего сообщения: Непопулярные практические аспекты клинической неврологии … или о «нервизме» и «психизме». Существуют заболевания нервной системы, которые развиваются изолированно, независимо от патологии других органов и систем, то есть это заболевания, корень которых находится в нервной системе (и генетическом аппарате, отвечающем за ее развитие). Таковыми являются, к примеру, нейродегенеративные заболевания (кортикобазальная дегенерация, прогрессирующий надъядерный паралич, болоезнь Альцгеймера, болезнь Пика, первичная прогрессирующая афазия и др.), наследственные нейропатии, спинальные амиотрофии и т.д. В рамках перечисленной патологии (и др. аналогичных по этиопатогенезу заболеваний) невролог может действовать (проводить дифференциально-диагностический поиск и определять основную стратегию лечения) вполне автономно, не привлекая других врачей специалистов (кроме, генетиков, в некоторых случаях), а если и привлекает (других врачей специалистов), то только с целью коррекции сопутствующей патологии, не связанной с заболеванием нервной системы, или коррекции патологии, которая развилась вторично, вследствие первичного поражения нервной системы, влияющей облигатно на все органы и системы («нервизм»). Но вернемся к проблемам неврологии синтеза (граничной неврологии). «А почему они существуют [проблемы]?» - спросите вы! Да потому, что каждый специалист, когда «это надо и не надо» занимается сугубо своим делом, выполняя свою роль настолько ригидно, что у пациента происходи не личности раздвоение, а раздвоение (а очень часто и «растроение») тела. Для примера, понятного как для студентов, так и для врачей, рассмотрим самую распространенную патологию нервной системы, развивающейся в рамках граничной области неврологии – «дисциркуляторную энцефалопатию (хроническую ишемию [головного] мозга», являющейся непосредственным осложнение патологии сердечно-сосудистой системы (которая в свою очередь может страдать от заболеваний большого этиологического  и патогенетического диапазона – гипертоническая ангиопатия, нарушения липидного обмена с развитием атеросклероза ссоудов, амилоидная ангиопатия, диабетическая ангиопатия, васкулиты, антифосфолипидный синдром и др.).  Допустим, у пациента с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) ее основной причиной признана (по анамнезу, данным ДС БЦА, ТКДГ, МРТ, МР-ангиографии и др.) неконтролируемая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Невролог, не вникая в суть и степень имеющихся проблем с сердечно-сосудистой системой, назначает, как его учили или соответственно тому что он почерпнул из научно-практической периодики (журналы, руководства для врачей и т.д.), препараты, влияющие на реологические свойства крови, сосудистый тонус, а также препараты влияющие на нормализацию обмена в нервной ткани (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты улучшающие обмен энергетических метаболитов в нейронах) и препараты, влияющие на нейропластичность нервной ткани, нормализацию ее структурных компонентов (мембраны нейронов, синаптические и рецепторные структуры), в том числе, блокирующие эксайтотоксичность (общим списком [торговых названий]: кавинтон, аторвастатин, кардиомагнил, мексидол, актовегин, глиателин, цераксон, комбилипен и др.). Для назначения антигипертензивной терапии пациенту назначается консультация кардиолога (терапевта) , который не вникая в суть и степень имеющихся проблем с нервной системой (головной мозг), назначает соответствующее лечение для нормализации показателей значений артериального давления, частоты сердечных сокращений, также – для нормализации реологических свойств крови и липидного обмена. И все остаются довольны. Миссия выполнена, пациент «упакован» рекомендациями по лечению, которые чаще всего носят эклектичный и характер, с явлениями пролипрогмазии, и не приносят должного перспективно направленного стабильного эффекта. Осложнениями такой терапии являются: гиперстимуляция нервного аппарата, нестабильные показатели артериального давления (особенно опасны эпизоды артериальной гипотензии приводящей к приходящей гемодинамической ишемии и прогрессированию локальных [очаговых] и диффузных дисциркуляторно-дистрфических изменений в нервной ткани головного мозга, что усугубляется назначением терапии по зафиксированным изменениям показателей гемодинамики в крайне ограниченном количестве случаев (1 – 3) без должной оценки реальной ситуации, поскольку ведение пациентом ведения дневника артериального давления и частоты сердечных сокращений – практически является казуистикой. Вот и получается, что кардиолог (терапевт) лечит, а невролог вдогонку залечивает огрехи «гипергипотензивной» или «не-до-гипотензивной терапии» назначая «бесконечно-циклично» перечисленные выше вазоактивные препараты, цербропратекторы, метаболические и антиоксидантные препараты. Но, к сожалению, процесс «необратимых изменений в результате «дис-циркуляции» и, как правило,  отсутствия приверженности пациента к терапии (комплаентности) протекает несколько быстрее, чем может «залечивать невролог» и «корректировать терапию» кардиолог (терапевт).  Какой же выход из подобной ситуации: создание кардионеврологических кабинетов, в которых совместный прием ведут два специалиста: невролог + кардиолог (в идеале – три: невролог + кардиолог + психиатр [если спросите «зачем психиатр» - отвечу, но в другом сообщении, «сейчас не об этом разговор»]), со специально обученными медицинскими сестрами, которые разъясняют пациентам принципы правильного измерения артериального давления, правила ведения дневника (с разъяснением важности этого «мероприятия»), правила соблюдения диеты, дозированной физической нагрузки, а также осуществляют патронаж на дому с целью контроля выполнения пациентами предписаний врача. Невролог и кардиолог должны рекомендовать ту или иную терапию и немедикаментозные мероприятия не каждый сам по себе, не каждый в своем кабинете наедине с пациентом, а после своего осмотра – коллегиально-совещательно [совместно] с учетом данных, полученных в ходе клинического осмотра, инструментально-аппаратного и лабораторного исследований. Несовершенство здравоохранения в абсолютном большинстве населенных пунктов России приводит к тому, что пациенты с цереброваскулярной патологией получают лечение, рекомендованное 4 – 6 (а то и более) месяцев назад, и которое назначено неврологом, без должного учета сердечно-сосудистого статуса, и которое назначено кардиологом, без должного учета неврологического статуса и возможностей адаптации гемодинамики головного мозга к системным (генерализованным) изменениям кровообращения. Конечно же, в достаточно большом проценте случаев неадекватно проводимой терапии и прогрессирования цереброваскулярной патологии виноват сам пациент, не выполняя предписания врачей, не устраняя факторы риска, не посещая своевременно лечебное учреждение (по большому счету - это личное дело каждого, каждый сам выбирает для себя приоритеты в жизни), но вся беда в том, что это - «личное дело каждого», -  стало системой и «повсеместным явлением». Необходимо бороться с такой системой, меняя инфраструктуру и принципы оказания медицинской помощи (услуги) при сочетанной патологи (в нашем случае – при дисциркуляторной энцефалопатии, относящейся к «граничной области неврологии») … также вариантом решения рассмотренной выше проблемы (помимо создания кардионеврологических кабинетов и публикации, распространения литературы по "кардионеврологии") и проблемы рационального использования «бюджетные денежных средств государства» является создание специализированных факультетов, на базе медицинских НИИ или медицинских ВУЗов, по подготовке врачей по специальности «кардионевролог», (затраченные средства быстро компенсируются результатами рационального ведения пациентов с цереброваскулярной патологией, за счет снижения количество дней нетрудоспособности, койко-дней, снижения затрат на дорогостоящие методы обследования и лечения осложнений указанной выше патологии). Конечно же, данное сообщение созвучно (негативно) указанной мной проблеме в статье «Невролог без неврологии или об энтропии в специальности» (опубликованной 02 апреля 2012 г.), и в этом «вынужденно-принимаемый» «минус» в случае с цереброваскулярной патологией, иначе, положительных результатов по оздоровлению общества не достичь. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Непопулярные практические аспекты клинической неврологии … или о «нервизме» и «психизме»

Нервная система человека обладает следующими двумя особенностями, которые (не всегда оправданно) «обязывают» невролога, как известно, специалиста, знающего эту систему не понаслышке, а так сказать по-родственному, до самых ее интимных подробностей, быть незаменимым консультантом практически для каждого первого пациента, независимо от того, у какого специалиста он проходит обследование и лечение. И, так, перечислим заявленные выше особенности нервной системы. Во-первых, нервная система с ее мощным периферическим аппаратом является вездесущей системой, то есть «во всем принимающей участие», распространяя свои периферические структуры облигатно в каждую систему и орган человека (иннервируя практически каждую его клетку), поэтому патологический процесс, независимо от его локализации, тем или иным образом сказывается на функционировании (состоянии) нервного аппарата локально и через афферентную систему нервных проводников на функционирование нервной системы в целом; более того, можно утверждать, что любой патологический процесс, независимо от его локализации – это «невропатологический процесс», приобретающий специфику в зависимости от конкретной патологии конкретного органа или системы органов (к примеру, гастро[невро]патологический процесс, кардио[невро]патологический процесс, остео[невро]патологический процесс и т.д. и т.п.). В отношении вышеизложенного могут возникнуть конкурирующие утверждения (заявления), что и эндокринная система, и сердечно-сосудистая система, и лимфатическая система также обладают свойством «абсолютного распространения» - «вездесущностью», но они, в отличие от нервной системы, не обладают прямой рецепторно-перцептивной функцией, влияющей  на самосознание пациента и его бессознательные процессы, а даже если и влияют на сознательные [перцептивный когнитивно-опосредованный инсайт: англ. insight - понимание] и/или бессознательные [рефлекторные субкогнитивные эмоционально-поведенческие]  процессы, то осуществляют это [опосредованно] посредством той же нервной системы. Таким образом, нервная система, является «вездесущей» системой самого высшего уровня, которая «обобщает не только патологические процессы «локальных» систем, но и обобщает рецепторно воспринятые процессы в других обобщающих системах, и фокусирует их проявления в виде сенсорно-эмоционально-когнитивной результирующей по типу «коэнестезии» или локального сенсорного компонента (различной модальности, к примеру, боль, онемение, парестезия, дискомфорт, жжение и т.д.). Во-вторых, нервная система, являющаяся не только обширным рецептивно-рефлекторным полем, но и являющаяся субстратом «психических процессов» (высших психических функций), остается основной, единственной, системой в организме, которая детектирует описанные выше рецепторно-перцептивные процессы, не просто рефлекторно меняя паттерны двигательной активности, эмоционального и когнитивного поведения, модифицируя и регулируя их интенсивность и направленность, а доводит их (рецепторно-перцептивные процессы) до уровня рефлексии (критичности), что позволяет пациенту с позиций особенностей своей личности оценивать патологический процесс и заявлять о нем (вербально, эмоционально, поведенчески) в уникальной, характерной для конкретного пациента, «форме-содержании», что, соответственно, придает уникальность и неповторимость типовому патологическому процессу как таковому, который становится не только патологической функции организма, но и частью личности пациента, в результате чего патология может [в зависимости от самой личности, лежащей в ее основе темперамента, характера, воспитания, образования, нажитых вредностей, имеющихся копинг-стратегий, а также от «внешних условий», в которых существует личность] игнорироваться или наоборот гипертрофироваться в рамках доступных конкретной личности паттернов реализации своего физического и психического потенциала, меняя проявления патологического процесса (начиная с его биохимически-физиологических составляющих и заканчивая жалобами пациента) до неузнаваемости. Из всего выше изложенного следует два важных вывода; во-первых, абсолютно любому патологическому процессу присущ «нервизм», который может направить как самого пациента, так и врача по ложному пути клинико-диагностической процедуры, «приписывая этиопатогенез», имеющегося патологического процесса сугубо «сбою в работе» нервной системы; во-вторы, абсолютно любому патологическому процессу присущ «психизм», который в зависимости от степени его выраженности, может  модифицировать клинические проявления патологического процесса (заболевания), видоизменяя жалобы и симптоматику «желаемого» или имеющегося патологического процесса под практически любое заболевание (в рамках патологии внутренних органов и нервной системы).  В связи с выше изложенным, вспоминается выражение, приписываемое Уильяму Ослеру: «Интересуйтесь не только болезнью своего пациента, но и главным образом тем, что из себя представляет ваш пациент». На этом заканчиваю. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Недостающий элемент профессионализма … или о «месте психического в соматическом»

Извините, товарищи, но я вновь решил выступить с критикой, и, причем замахнулся не точно на отдельные стороны «неврологического» в медицине, а на всю медицину в целом. А поводом к этому послужило осознание мною, к сожалению запоздало (но не безвозвратно для исправления, по крайней мере, в отношении лично меня, надеюсь и Вас, уважаемые врачи-неврологи и врачи любой другой специальности после прочтения моего сообщения), [осознание мною] того, что большинство из нас имеет ярко выраженный профессиональный дефицит (простите, но даже некоторую ущербность) в отношении методологии диагностического процесса, основным недостатком которого является выраженный профессиональный крен у врачей-интернистов и неврологов в сторону «соматического» без учета «психического (личностного)». Практически все (указанные выше) врачи на момент приема пациента (ургентную медицину это не касается)  игнорируют его личностные особенности  и реакцию этой личности на болезнь (большинство врачей вообще не знают основы медицинской психологии в необходимом объеме, чтобы адекватно осуществлять клинико-диагностичйеский поиск); при этом по незнанию, как следствие, игнорируя то важное (по незнанию), что может привносить значительный вклад (как правило, негативный), на течение самого патологического процесса (его модификация), и, как следствие, на диагностику и лечение этого патологического процесса. К сожалению, в специальной литературе по той или иной специальности (неврология, гастроэнтерология, кардиология и др.) практически все 100% информации посвящены рассмотрению эпидемиологии, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению конкретных нозологий и не уделяется должного внимания тем частым пограничным ситуациям, когда психическое (личностное) доминирует в патогенезе, патокинезе и патоморфозе соматического или психосоматического заболевания. Во многом вина в этом не самих врачей, а той системы (у нас так принято, во всем винить систему), в которой они получают медицинское образование и в которой они работают. Все начинается со студенческой скамьи, когда такие, как кажется студенту общие и отвлеченные от конкретной медицинской практики проблемы в отношении личности больного человека (пациента), ее влиянии на характер патологического процесса и проблемы в отношении влияния болезни на личность пациента – не имеют важного практического значения, поскольку уже тогда у него (у студента медицинского ВУЗа) формируется примат соматического в структуре патологии, которой занимаются интернисты и неврологии, а информация на занятиях по психиатрии с курсом медицинской психологии воспринимается на инфантильном уровне (знать, что бы сдать зачет или экзамен, а затем забыть, … размышляя следующим образом: «а к чему мне все эти «душевнобольные проблемы» [пациентов], я ведь буду, к примеру, нейрохирургом, или пульмонологом, или кардиологом»). А «на выходе» (в медицинской практике любого медицинского учреждения вне психиатрических учреждений) что получаем?! А получаем в большом проценте случаев лечение «псевдореальной» соматической проблемы у пациента с соматизированной депрессией, или генерализованным тревожным расстройством, или соматоформным вегетативным расстройством, или лечение «псевдореальной» соматической проблемы у личностей с конверсионным или диссоциативным расстройством, более того неоднократно оперируем пациентов не имеющих хирургическую патологию, но зато имеющих психопатологические состояния, сопровождающиеся телесно ориентированной аутоагрессией с искусственно вызванными расстройствами соматических функций (синдром Мюнхгаузена, патомимии), или безрезультативно лечим в соматических отделениях пациентов с органными неврозами или с ипохондрическим развитием, и т.д. и т.п. Более того, каждый невролог (и часто врач любо другой специальности [вне психиатрии]) имеет в своей практике десятки «трудных случаев (трудных пациентов)», когда лечение пациентов с «болью» (генерализованной, головной, в спине, в копчике, в области половых органов, в животе, в языке, в лице и т.д.) не приносит ни каких позитивных результатов, или когда головокружение и шаткость при ходьбе не поддается купированию, несмотря на проведенные десятки исследований и всевозможные методы лечения, и т.д. и т.п. Круг подобных поблеем очень широк, и в рамках данного сообщения изложить даже минимально необходимую для ознакомления информацию не возможно. Необходимо чтобы в рамках медицинского образования в медицинских ВУЗах более строго подходили к изучению студентами, а затем врачами-интернами или клиническими ординаторами психосоматических расстройств (психических расстройств в общей медицине), медицинской психологии и пограничных психических расстройств. Конечно же, большую часть проблемы решило бы обеспечение каждого «соматического (неврологического)» стационара и поликлиники врачом-психиатром, хорошо владеющим не только знаниями по своей «узкой» специальности, но хорошо ориентирующимся в вопросах соматической патологии, что позволит ему своевременно выявлять пациентов с психосоматической патологией (направленных к нему врачами-интернистам, хирургами и неврологами) и обеспечивать их необходимым лечением. Но поскольку данная ситуация является больше утопией, чем реальностью, поэтому каждый врач общесоматической сети должен в совершенстве владеть общими знаниями в отношении психосоматической медицины (и пограничных психических расстройств), ежемесячно повышать свои знания и навыки по выявлению пациентов с психосоматическими расстройствами, и пациентов с  пограничными психическими расстройствами, мимикрирующими под соматическую патологию, изучая специальную литературу, адаптированную для врачей «не-психиатров» (в настоящее время следует ориентироваться на фундаментальные труды в этой сфере академика РАМН А.Б. Смулевича). Со стороны же системы здравоохранения должны быть внесены необходимые поправки в систему обучения и сдачи итоговых экзаменов (государственных, а в дальнейшем по специальности), в перечень которых обязательно должен входить экзамен (в том числе затем каждые 5 лет при повышении квалификации) по психиатрии (в рамках «психосоматическая медицина и  пограничные психические расстройства») и медицинской психологии, а также ежегодно организовываться (совместно психиатрами и врачами других специальностей) семинары, круглые столы, конференции, посвященные указанным выше разделам медицины. Только таким способом (такой реформой) возможно кардинально изменить ситуацию в медицине и значительно снизить количество «пациентов-хроников», «трудных пациентов», пациентов, получающих «неадекватное, ненужное (и безрезультативное) лечение», тем самым повысить качество оказания медицинской помощи и значительно снизить финансовые (медикаментозные, в частности) расходы в системе местного, а соотвественно и государственного здравоохранения, что не может не сказаться благоприятно в целом на финансово-экономической ситуации в стране. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Один, два, три, много … или после чего должно начинаться лечение

После чего, после чего!? Конечно же, известно после чего … и тут я понял (как говорится «озарило»), что не могу однозначно и с ходу ответить после чего, – это я как невролог отвечаю (за врачей других специальностей не могу ответить, может у них все проще, а точнее – по-другому). Ответить «после определения диагноза» – не всегда. Существуют ситуации когда постановка диагноза не всегда требует немедленно назначения лечения, а позволяет  в течение нескольких дней-недель (и даже иногда - месяцев) понаблюдать за пациентом (при посещении им врача в назначенные дни), такое возможно при некоторых нозологиях экстрапирамидной патологии, миопатиях (миодистрофиях), сирингомиелии, аномалии Арнольда-Киари  I типа и др. Получается, что «просто» диагноз не является тем абсолютным единственным критерием, который определяет необходимость не то что назначения того или иного лекарственного препарата, а боле того - не является абсолютным критерием назначения лечения в принципе. Таким образом, лечение назначают после определения того диагноза (иногда синдрома), который абсолютно (необходимо) требует назначения лечения (в данном контексте ургентные ситуации я не рассматриваю, в них все по-особенному, по ургентному, там не до размышления и софизма). Но и тут «я споткнулся», вспомнив  (как говорится «озарило»), что лечат то не болезнь, а больного, поэтому для того чтобы начать лечение не хватает еще чего-то. Конечно же, не хватает (сам себе ответил я)! Кто же начинает лечение только с определения того «что нам необходимо лечить (диагноз / синдром)», лечение начинают (установив диагноз) после того, как, во-первых,  уточнят наличие у пациента лекарственной аллергии или непереносимости того или иного лекарственного средства, или немедеикаментозной лечебной процедуры (к примеру, ФТЛ), во-вторых, наличие сопутствующих заболеваний (травм и операций в пошлом), которые могут влиять на выбор того или иного препарат для лечения патологии нервной системы, в-третьих, состояние памяти пациента, особенности его личности и особенности ее реакции на болезнь, есть ли родственники (в случае лечения пожилого пациента или пациента с нарушениями памяти, гнозиса и др.), что необходимо для определения будет ли пациент придерживаться назначенного врачом схемы лечения (комплаентность, приверженность к лечению), и завершает этот перечень (в-четвертых), как мне кажется, самый важный этап – выяснение у пациент какие лекарственные средства он принимает в «настоящий момент» по назначению других врачей или по принципу  «самолечение» или «сосед подсказал что прикупить в аптеке, ему помогло» (да, да, явление распространенное, как с ним бороться не знаю, но догадываюсь, однако мои догадки не входят в формат настоящего повествования, «позжей», если захотите [пишите пожелания]). Нет ничего страшнее 1. «врача-недоучки, лишенного сострадания» и 2. «полипрагмазии и некорректного назначения-сочетания лекарственных средств» (поговорим о втором). В стационаре эта проблема имеется, но она не является столь острой по сравнению с поликлиническим (амбулаторным) звеном здравоохранения. Поскольку в стационаре, как бы там ни было, но пациент получает лечение по строго предписанной лекарственной схеме-комбинации, зафиксированной в листе назначения, и врач с медицинской сестрой строго следят за тем «что, как и когда получает пациент», не допуская несанкционированного приема пациентом других (не назначенных ему лечащим врачом) препаратов … даже назначения (рекомендации) врачей консультантов должны пройти этап критической оценки в голове лечащего врача и только после этого попасть в перечень листа назначения для конкретного пациента (если лечащий врач согласен с рекомендациями и их совместимостью с уже назначенным лечением). После того как пациент-хроник попадает в поликлинику начинается самая настоящая вакханалия (в смысле - дикий разгул), хаос и анархия в назначении лекарственных препаратов пациенту. Пожилой пациент «с набором хронических заболеваний», пройдя все круги поликлиники, выходит из нее с рекомендациями приобрести для лечения от 5 до 10 (а иногда и более) лекарственных препаратов. Происходит это от того, что, во-первых, каждый врач (узкий специалист) считает необходимым (не изучив амбулаторную карту пациента, которая в ряде случаев неправильно оформляется без записи назначенной терапии или, отметив назначения не в полном объеме …, как говориться «остальное на листике у пациента в кармане») назначить лечение «по патологи своей специальности, которая конечно же обязательно присутствует у каждого (как думают многие), а разве иное возможно у пожилого или старого человека с набором хронических заболеваний или у молодого «соматоформного-психвегетатика»; во-вторых, многие пациенты, не могут вспомнить, какие лекарственные препараты принимают, или вообще забыли что они их принимают (часто: пожилые и старые пациенты, а в ряде случаев и пациенты в молодом и зрелом возрасте, но с когнитивными [памяти] расстройствами). Вся беда поликлинического лечения в том, как мне видится эта проблема, что у пациента нет единой концепции в проводимом лечении. Толи у большинства врачей нет времени на долгое, тяжелое (для терпения) выяснение того, какие препараты пациент принимает, что принимал, то ли некоторые врачи считают что в лечении лишнего назначения не бывает – все на пользу, ведь болезней много (полиморбидность), как же не назначить, а о совместимости и вообще необходимости назначения того или иного препарата думать не надо - надо назначать, поскольку так велят рекомендации в руководствах для врачей, да, велят,  но для врача, а не для человека в белом халате, имеющего вид врача. Врач, если он действительно врач, а не считается по диплому и сертификату таковым, прежде чем назначить тот или иной препарат (помимо анамнестического, клинического, инструментального, лабораторного исследованияй) очень внимательно расспросит пациента о том, какие препараты он принимает, сверит его данные с записью в амбулаторной карте (в том числе для исключения самолечения), если пациент пришел с родственником, то еще раз спросит об этом (о принимаемых препаратах) у родственника; при этом если пациент пришел один и у него имеются явные признаки снижения памяти на текущие события и он не может перечислить принимаемые препараты (а как известно, запись в амбулаторной карте по назначению препарата  еще не означает того, что пациент принимает этот препарат), или у врача имеются сомнения, то есть подозрения на недостоверность в отношении полученной от пациента информации в отношении лечения, то он (врач), - это мое личное мнение, - если ситуация не требует немедленного назначения лечения (а в поликлинике у невролога, как правило, таких ситуаций не бывает, кроме относительно редких ургентных случаев, но я в начале указал, что в настоящем контексте это не рассматривается) – вправе отказать пациенту в назначении лечения (в отношении боли - см. далее), до тех пор пока он не будет уверен, что пациент принимает определенный (достоверный) перечень лекарственных средств; достичь этого возможно попросив принести пациента (обычного пожилого или старого возраста) все лекарственные препараты, которые у него имеются и/или список принимаемых лекарств (обычно такой список формируют по рекомендации врача родственники пациента или сам врач), еще раз подробно изучить амбулаторную карту и расспросить пациента (но это не самый надежный вариант – время на примем ограничено, не всё и не всегда, к сожалению в амбулаторной карте фиксируется, да и название препарата пациенту, очень часто ничего «не говорит» - принимает он его или нет … «да не помню я, доктор, его названия, может и принимаю, а может и нет, жена следит за этим»), попросить в следующий раз прийти с родственником, который участвует в его лечении и точно знает что принимает пациент. В отношении молодых и зрелых пациентов, которые принимают препараты проблем меньше, поскольку, во-первых, количество принимаемых препаратов меньше, во-вторых, память лучше. Даже если они и забыли какой препарат (его название и дозы) уже принимают, то как правило разъяснение важности получеия врачом информации об этом мобилизует их резервы памяти и они чаще всего вспоминают какой препарат принимают или недавно принимали. Таким образом, в яде случаев, полезнее временно, – на 1 – 2 дня, -  «во благо» пациента отказать ему в лечении «до выяснения всех его обстоятельств», чем получить несовместимые с жизнью осложнения (перфорация язвы желудка с обильным внутрибрюшным кровотечением или критическая гипотония, которая может привести к развитию инсульта, и облигатно - к появлению или усилению когнитивного дефицита и т.д. и т.п.) или получить «на выходе» полипрогмазию, которая наносит большой вред здоровью пациента, несмотря на благие намерения помочь пациенту. Иной раз назначаешь пожилому человеку НПВС по поводу появившейся у него доброкачественной боли в спине, пред этим спросив, принимает он что-либо от болей в спине и пациент отвечает – нет, а начинаешь смотреть амбулаторную карту – получает и принимает, но «этот» пациент не знает что препараты прописанные другим врачом назначены для лечения болей в спине, поскольку думал что это от повышенного давления, так как он еще страдает и артериальной гипертензией. Не проверил бы врач предыдущие назначения и мнение пациента о получаемом  лечении – получили бы «масло масленное» с высоки риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и/или сердечно-сосудистой системы. Большинство причин головокружения, головной боли, снижения памяти (появление или усиление когнитивного дефицита), а иногда и синкопов и т.д. и т.п.  связаны с нерациональной (неконтролируемой врачами / врачом) комбинацией лекарственных средств и полипрогмазией. Можно еще массу привести аналогичных примеров, но это ничего не изменит. Сама система поликлинической помощи, помимо многих позитивных моментов, имеет массу негативных последствий для пациента, особенно когда врач не имеет настороженности в отношении «полипрагмазии» и «нерационального применения лекарственных средств». Не зря же говорят, что любое лекарство может быть ядом, а яд – лекарством, и на страже этой трансформации должен стоять врач!  Да, написал я много и вероятно, много воды разлил по дороге к завершению, но прошу меня извинить, поскольку тема настолько актуальна и так волнует меня (особенно когда я вижу осложнения лекарственной терапии, назначенной «врачом-недоучкой»), что излишняя эмоциональность не позволяет мне соблюдать строгий план изложения для достижения осознания всеми врачами простой истины: лечение (за исключением ургентных ситуаций) должно начинаться после тщательного сбора «лекарственного анамнеза» и  сведений в отношении того, какие в настоящий момент препараты пациент принимает, в какой дозе и сколько раз в день. Если имеется явный дефицит указанной выше информации, предоставляемой пациентом врачу, или врач подозревает ее недостаточность или искаженность, то он временно (на 1 - 2 дня) может отказать пациенту в лечении, разъяснив ему причину этого (т.е. до выяснения всей необходимой информации в отношении принимаемых лекарственных средств пациентом с целью исключения возможного риска тяжелых, в том числе не совместимых с жизнью, осложнений нерационально назначенной терапии) или, если имеется, к примеру, болевой синдром, то врач должен предупредить (информировать) пациента о возможном риске назначенного в настоящий момент лечения, в случае если он (пациент) уже принимает определенные препараты, название которых не помнит и которые, возможно, не совместимы с назначенным в настоящий момент лечением или имеют аналогичный терапевтический эффект и механизм действия, что грозит высоким риском осложнений (целесообразно после такой вводной перед лечением беседы дать некоторое время пациенту еще подумать, и чаще всего он вспоминает, хоть и не всю, но очень важную информацию, интересующую врача). Если вы скажите: "Ну, вот, очередной графоман излагает прописные истины", отвечу: "Как показывает практика вовсе они не прописные, поскольку я ежедневно сталкиваюсь с проблемами, рассмотренными в этом сообщении и не вижу тенденции к их уменьшению, по крайней мере в том регионе, где я работаю). Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.