Симптомная грыжа межпозвонкового диска … хотим как лучше, а получается как всегда

Хотите или нет, но, уважаемые врачи, имею намерение осветить одну из актуальных проблем неврологи и нейрохирургии, несмотря на ее избыточную «освещенность», а именно проблему лечения симптомных (клинически актуальных) грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне. Несмотря на то, частные вопросы диагностики и лечения «патологии диска» разработаны, можно сказать, в полном объеме, что дает исключительно полную информацию в от ношении указанной выше патологии (с позиции ее «дискретной феноменологии»), тем не менее, общий подход к проблеме «пациент с актуальной дискогенной патологией» до настоящего времени остается недостаточно разработанным (проработанным) и имеет, так сказать, некоторые терапевтические и организационные (медико-социальные) недостатки («пробелы»); … как всегда медицина со своим «лечением заболевания» не поспевает за «лечением пациента с заболеванием». Казалось бы, все ясно! Есть пациент с актуальной дискогенной патологией на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника, к примеру, левосторонняя радикулопатия L5 (+ клинически невыраженные признаки радикулопатии S1) вследствие парамедианной (слева) грыжи межпозвонкового диска L5-S1. Причем диагноз подтвержден МР-томографией. Лечащий врач (невролог), к которому впервые обращается пациент с указанной выше патологией на основании анамнеза заболевания определяет (1) длительность  заболевания [прежде всего «дизестетически-болевых проявлений», что бы выявить длительность болевого синдрома, которая является одним из критериев к назначению оперативного лечения: по разным данным стойкая выраженная боль от 1 – 3 месяцев, на фоне адекватной медикаментозной терапии является показанием, относительным, к проведению оперативного лечения], на основании клинико-неврологического осмотра определяет (2) ведущий неврологический синдром (с учетом наличия или отсутствия ирритативного и дефицитарного его паттернов) с целью констатации («фиксации») возможного наличия неврологического синдрома, который является абсолютным показанием к проведению (срочного) оперативного лечения, а именно: синдром компрессии корешков конского хвоста с преобладанием нарушения функции тазовых органов, причиной которого является выпадение фрагмента диска со срединным расположением (следует отметить, что в настоящий момент «секвестрация грыжевого материала» без указанного выше синдрома престала быть показанием к оперативному лечению, как это было несколько лет назад, когда выявив у пациента «секвестр» его чуть ли не насильно, - психологический прессинг [запугивание возможными осложнениями],-  укладывали на операционный стол, хотя кроме достаточно хорошо контролируемого болевого синдрома и невыраженной «непаралитической» радикулопатии у пациента других проявлений секвестраци диска нет). В случае наличия параличей конечностей (или их сегментов), а также признаки атрофии мышц на фоне отсутствия функциональной активности корешка показания к операции являются относительными, при чем в указанных случаях («относительных» в отношении показаний к оперативному лечению) на операцию пациент должен идти только по собственной воли, тщательно взвешивая свое решение после подробного разъяснения врачом сути имеющейся у него патологии и ее прогноза при лечении тем или иным методом. И, так, «руководство к действию» у неврологов есть,  знаниями в отношении принципов медикаментозного и немедикаментозного лечения грыжи дискогенной патологии они обладают, минимально необходимой диагностической базой также обладают, и имеют возможность, как правило, консультативной помощи. Но! Что-то «исковерканной» выглядит история болезней (в «панорамном преставлении») пациентов с клинически актуальной патологией межпозвонкового диска: эклектичность в стратегии фармакологической агрессии против боли, миофасциальной дисфункции, вазомоторных и асептико-воспалительных  дискогенных осложнений; слишком высокий «%» оперативной активности; слишком поспешный «возврат» пациента на место работы; низкая активность (практически полное отсутствие) в отношении возможности предоставления [по показаниям, в особых случаях в соответствии с выраженностью дискогенной патологии] пациенту группы инвалидности на период восстановления анатомических структур позвоночного двигательного сегмента и восстановления двигательного стереотипа; практически полное отсутствие в среднем по стране «возможности комплексного подхода (вследствие «бедности» нашей медицинской отросли) к лечению актуальной дискогенной патологии по принципам  «альгологических и  реабилитационных центров», то есть практически полное отсутствие соблюдение принципов «этапов лечения и реабилитации»; а также практически полное пренебрежение (а в массе своей – абсолютное пренебрежение) и к психологической реабилитации пациентов сактуальной дискогенной патологией, и тем более, когда она имеет «хроническую боль». Вернемся к нашему пациенту (см. выше). С позиции доказательной медицины имеется относительно немного данных как о целесообразности выбора оперативной или консервативной тактики, так и об эффективности отдельных хирургических или терапевтических методов при компрессионной [дискогенной] радикулопатии. Проведено небольшое число рандомизированных исследований, показавших несколько большую эффективность хирургического лечения по сравнению с  консервативным при оценке его результатов в течение 1 (одного) года. Однако и когортные, и рандомизированные исследования указывают на положительные исходы и консервативной терапии при наблюдении от нескольких месяцев до 2 лет (более того, согласно обновленным рекомендациям [за 2008 год] по лечению грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, опубликованным в журнале American Family Physician, из-за отсутствия отдаленных [через 2 года] различий в исходах между хирургическим и консервативным лечением выбор терапии должен основываться на тяжести боли и желании пациента). Таким образом, выбор тактики лечения является индивидуальным и часто основывается на мнении пациента и опыте врача. В нашем случае есть желание врача («показания») лечить пациента консервативно, а вот есть ли возможность реализации этого желания без «осложнений» и «хронизации процесса» - есть, как и есть риск «возникновения обратного от намеченного», который очень часто намного превышает вероятность благоприятного исхода вследствие того, что врач и пациент остаются наедине с возникшей проблемой, которая с точки зрения «государства» [в лице чиновников], в следствие отсутствия «фатального риска» в ее структуре, не представляет социальной значимости, а значит, возникает политика «ограничения» в отношении пациентов с симптомной дискогенной патологией - ограничения сроков лечения, финансирования и т.д. и т.п. … вот, и хочет врач, чтобы было как лучше, а получается как всегда. Надеюсь, что ситуация, рано или поздно, в корне изменится и пациент с симптомной дискогенной патологией будет «на все 100% прогнозируемым клиническим случаем» а не «вероятной клинической переменной с неизвестным прогнозом». Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.