Лечить не старость, а болезни у старого больного пациента!

Свое личное отношение к лечению неврологом боли в спине в рамках различных нозологий составляющих группу «дорсопатии» я давно прокричал на весь рунет. Если кто не слышал, прокричу еще раз: недопустимая оплошность государства (да что там оплошность – преступление с его стороны, точнее минздрава в его лице), допустившего неврологов без соответствующей подготовки к вертеброневрологии, требующей специальных знаний и навыков (к примеру, по ортопедии, мануальная терапия и др.). Вот и маются пациенты в большинстве поликлиник и стационаров от «обезображивающей их жизнь боли в спине» - месяцами и годами (о финансовой стороне данной проблемы для государства в целом и работодателей в частности я промолчу). Но более в данном сообщении я раздражаться по этому поводу не буду – устал, да и кому нравится слушать в сотый раз чужое, но по известному поводу негодование. Я всегда знал, что жизнь это не процесс беспрерывного получения того что ты желаешь, в том числе и не состояние постоянного удовольствия, эйфории, но что в жизни, а точнее в ее частях все на столько туго и не по размеру закручено, скручено, приляпано, забито, запихано, примазано, заложено и т.д. делающей ее, как, оказывается, и положено, трудной, порой невыносимой, выжимающей из человека его последние возможности жить полноценной жизнью, без неврозов, носовых кровотечений и ночных слез в подушку - я стал понимать только последние, примерно 5 – 7 лет, особенно чутко – последние 3-4 года. В указанный период меня стало ужасно раздражать (хоть я и понимаю, что мое раздражение – это моя проблема, но все таки я с ней с Вами поделюсь) такое отношение к неврологии, которое можно выразить не иначе, как «это не наше, Вам необходимо обратиться к неврологу (а если при этом еще и присутствует боль, то точно путь проложен, протоптан и выложен гранитными плитами, указывающими только направление к неврологу). Ладно врачи других специальностей «тупо» не знают границы «неврологии» и посылают на лечение к неврологу пациентов с ревматическими, психическими, ортопедическими, отоларингологическими и т.д. заболеваниями, но и сами неврологи порой тоже, имея дефекты в образовании (в виде огромных черных дыр), лечат то, сами не зная что, но убеждая себя в том, что лечат именно неврологическое заболевание … все умолкаю и в отношении этой проблемы, а то случится психовегетативный криз!  Эмоции в сторону, теперь по делу!  Позвольте, я Вам, уважаемые доктора, особенно неврологи, раскрою одну тайну (которая вовсе и не является тайной для большинства руководящих и наукоемких элементов на вершине пирамиды удержания государственных институтов в ежовых рукавицах): оказывается, существует область клинической медицины - гериатрия, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости (при этом необходим также знать и помнить, что гериатрия является клиническим разделом геронтологии). Сами посудите как несправедливо поступили с пожилыми (56/61-74 года) и старыми (75-90 лет) людьми [раз я невролог, то буду рассуждать] в отношении неврологии. Существует «детская неврология» и что бы стать детским неврологом необходимо проходить отдельное обучение, специализацию и т.д., и существует «просто» неврология, т.е. «неврология» которая заключает в себе (аж трещит по швам) как заболевания нервной системы юношеского периода и зрелого возраста, так и как заболевания нервной системы пожилого и старческого возраста. При этом в план обучения «невролога» входит ущербный курс (цикл) по «детской неврологии», а курса по неврологии в рамках гериатрии нет. Спросите большинство неврологов: «какие изменения в нервной системы происходят при старении в рамках нормы» - 99% вряд ли ответят; более чем уверен, что в относительном большинстве случаев признаки нормального старения большинством неврологов обозначаются «патологией», приписывая ей тот или иной нозологический ярлык, к примеру, «Дисциркуляторная энцефалопатия», или не разобравшись во всех нюансах «бытия пожилого/старого» человека» быстренько приляпывают ему какую-нибудь «экстрапирамидную патологию» или «начинающееся безумие» и т.д. и т.п. Это безобразие! (здесь я кричу). Необходимо кардинально менять политику и план медицинского образования (в том числе и по специальности «неврология»). Продолжительность жизни в среднем увеличивается, население всего Земного Шара стареет, процент пожилых и старых людей в обществе увеличивается, особенно в тех странах, где имеется демографический  кризис в виде низкой рождаемости и/или высокой детской смертности. Неврологи, да Вы проанализируйте (статистически) свою работу – почти что половина ваших пациентов это пожилые и старые люди, а собственно про старение и старость мы ничего не знаем, кроме того, что в этот период у человека обязательно имеет место одно из двух или оба состояния одновременно: полиморбидность и/или тезаурисмозы. Пожилой и старый человек в рамках диагностики и терапии требует к себе не менее трепетного и бережного отношения, чем новорожденный, младенец или ребенок в детском или в школьном возрасте. Как и у детей, у пожилых имеются свои особенности протекания различных болезней, функционирования органов и систем, что отражается в переносимости лекарственных средств и других лечебных манипуляций. И еще раз подчеркну, что (как и любому врачу) неврологу необходимо хорошо знать основы «гериатрии» (и геронтологии), что бы не лечить у пациента «старость» и «естественную недостаточность в функционировании различных органов и систем». Невролог, который на выпускном экзамене (квалификационном тестировании) не может четко разграничивать «возрастную норму старения» от патологии, которая может развиться у пожилого и старого человека, и которая имеет некоторые общие (схожие) черты с нормальным старением на начальных этапах своего развития – не должен допускаться к практике, поскольку врач, как известно в первую очередь должен уметь не навредить, а мы, большинство недоученных неврологов (каюсь и я в некоторых вопросах так и остался туповат) своими глобальными стратегиями диагностики и терапии «по-полной» приносим непоправимый вред пожилым и старым пациентам. Таким образом, моя позиция заключается в следующем, в рамках 6-ти летнего образования в медицинском ВУЗе (а затем при обучении в интернатуре или клинической ординатуре, независимо от специальности) при изучении параклинических и, тем более, клинических дисциплин должно выделяться достаточно большое количество часов на темы, посвященные аспектам геронтологии (в частности гериатрии) при изучении указанных выше дисциплин. Несмотря на то, что существует специализация по гериатрии,  базовые знания по ней должны входить в план обучения любого специалиста в медицине. Уважаемые коллеги-неврологи, присоединяетесь ко мне, к моему стремлению, и желаемая теория станет необходимой практикой, без которой ни один врач не сможет помыслить свою (!) профессиональную деятельность. Давайте лечить не старость, а болезни у старого человека. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Сотрясение головного мозга – мифотворчество врача и больного (поликлинический вариант)

Сотрясение головного мозга (СГМ) относится к легкой черепно-мозговой травме, но диагноз его (СГМ) наиболее сложен в плане решения альтернативы: «все таки имеется у пациента СГМ или нет»; вот и занимается врач наедине с пациентом (в смысле наедине во врачебном кабинете или кабинете первичного осмотра в приемном отделении какого-нибудь МУЗа, ГУЗа или иного ЛПУ) мифотворчеством. Если адаптировать указанный термин (мифотворчество) к рассматриваемой мною далее ситуации, опираясь на определение, взятое из философской энциклопедии, то мифотворчеством в отношении СГМ является: «сказание, чаще всего, воспроизводящее в вербальной форме устаревших относительно настоящего момента (осмотра врачом) верований пациента (как ни как амнезия часта при СГМ – на веру и домыслы или просто краткое «не знаю, но у-верен, что было именно так» и приходится уповать) или его представления (которые также могут быть искажены в силу физического травматического или психического стресса у пациента) о происхождении полученной им черепно-мозговой травмы (изолированной или сочетанной, или комбинированной), то есть о людях или отдельном их представителе, или о деяниях богов, героев, демонов, «духов» и т.д., или о явлениях природы (например, гололед), или о событиях социальной жизни (пострадал в давке на митинге и др.), в результате противоправных действий которых (если люди, боги, демоны) или сложившегося неблагоприятного стечения обстоятельств (если это явления природы, политики, крупных обезличенных [толпа] социальных деяний) он (пациент) собственно и получил СГМ». Короче, диагноз «СГМ» (как проявление легкой черепно-мозговой травмы) есть, по сути, «договор, а точнее соглашение врача с пациентом, что «все» в отношении получения черепно-мозговой травмы (как выясняется затем при обследовании - легкой) было именно так, а не иначе. Подумайте сами, при СГМ специфических нейровизуализационных, рентгенологически, лабораторных и клинико-неврологических симптомов нет, а учитывая то, что иногда СГМ возможно получить и бесконтактным способом, то есть в результате непрямого воздействия, к примеру, при воздушной контузии от пролетающего и разорвавшегося вблизи снаряда, в момент внезапного прекращения движения тела (при падении на ноги или в положении сидя) либо при внезапно возникшем движении, то и внешних признаков (так помогающих диагностике именно имевшей место травмы) – нет (хоть с какой стороны на пациента не смотри). Конечно же, бывают случаи, когда пострадавших или пострадавшего доставляют машины скорой помощи, врачи которых являются свидетелями того, что пациенты получили черепно-мозговую травму различной степени тяжести (в т.ч. и СГМ), или пациент сам приходит в течении нескольких минут-часов в травм-пункт весь в ушибах мягких тканях лица, тела и конечностей (кровоподтеки, ссадины, отеки мягких тканей), с переломом костей носа, или скуловой кости, костей верхней или нижней челюсти и др., то в указанных случаях даже без беседы с пациентом (пострадавшим) можно ставить диагноз черепно-мозговая травма, а беседа (сбор анамнеза, если позволяет состояние пациента, в том числе состояние его памяти – наличие или отсутствие ретро-, антеро-, конградной амнезия) служит лишь для уточнения степени тяжести травмы и ее нозологической формы. В иных случаях (когда пациент приходит от травматолога через 2-4 дня, а то и позже, или приходит из дома, опомнившись, что все таки к врачу надо обратится – появились мотивы ! для этого), да еще при этом практически не имея ни каких внешних (на коже и слизистых оболочках) относительно «свежих» травматических изменений неврологи следуют по указанному далее алгоритму постановки (верификации) диагноза СГМ (не в упрек, а как констатация факта): по голове били – били; или: падал, головой ударялся – падал, ударялся, но был в шапке или волосы смягчили удар и нет ссадин; или - на голову падал «тяжелый предмет» - падал» (фот вам факт травмы и «доказан»); далее: сознание теряли – да вроде терял, так кратковременно, но тут же очнулся, помутнение сознания было; или - да терял, примерно на 3-5 минут … как это пациент измерил этот интервал – наверное так: ой, идут хулиганы, на часах 23.45, ой ударили … очнулся, слава Богу часы не забрали, время 23.48, жаль стекло часовое разбилось, но часики, родненькие, ходят, прислоняя к опухшему уху - тик-так, тик-так (вот вам факт кратковременной потери сознания в результате травмы тоже доказан); далее: тошнота была – ой, была,  до сих пор тошнит, ужас как тошнит, а рвота была – была, доктор, была, ашь три раза была, один раз по дороге домой, и два раза дома, а теперь только тошнит; … что самое интересно при осмотре пациента даже в день травмы практически никогда нет следов рвотных масс и нет симптомов специфичных, облигатных для выраженной тошноты - бледности кожных покровов, повышенного потоотделения, слюнотечения и др., и нет характерного беспокойного поведения, характерного для человека, испытывающего тошноту, а кто испытывал тошноту, но не подташнивание, знает, что когда тошнит - на месте не усидишь, постоянно находишься в движении в поисках успокоения и удобной позы, в которой возможно не тошнит (но пропустим эти рассуждения, как бы там ни было, приходиться признать - факт «наличия» тошноты и рвоты доказан, как же это пациенту не верить, надо верить, и страшно не верить, а вдруг спишешь все на «истерические игры-демонстрации» или рентные установки псевдо-пострадавшего, проигнорируешь серьезность всего положения пациента, а у него, то есть у «пострадавшего» - от жизни - и в правду СГМ … ой страшно лохануться, накажут, высмеют, да и перед родственниками будет не удобно, он же не БОМЖ, а человек). А еще в чем весь парадокс и неудобство обстоятельств (ситуации) для врача: если и в правду у пациента имела место черепно-мозговая травма с выраженной ретроградной или конградной амнезией, то он может и не помнить ни потери сознания, ни тошноты и рвоты, ни того что вообще с ним случилась травма, так и будет он дальше жить «здоровым без СГМ» … хорошо если его привели родственники или сочувствующие прохожие, или доставила КСП в больницу, тогда диагноз СГМ устанавливается и пациент благополучно получает все ему полагающееся. А если с подозрением на черепно-мозговую травму к вам на прием через 2-4 дня привели старого человека (со сниженным зрением, слухом, памятью и др. «снижением»), то тут вообще сбор анамнеза затруднителен, а то, что у пожилых внутричерепное кровоизлияние может возникнуть от легкого толчка – факт доказанный, то СГМ (это как минимум) можно ставить по одному только лишь упоминанию о легком столкновении старого человека «со слепу» со стеной, даже в отсутствии ссадин и синяков. Вот так и работаем в поликлинике, вот так и диагностируем. Следует отметить, что через 2-4 дня у большинства пациентов никакой объективной неврологической симптоматики не выявляется, а возможно лишь наличие субъективных, иногда вводящих в заблуждение врача, головной боли, несистемного головокружения, подташнивания, неустойчивости артериального давления и пульса, которые никто никогда не фиксирует (факт!). Почему вводящих в заблуждение, да потому, что часто сам факт незначительной травмы у «эмоционально лабильных» личностей (замеченных некоторыми здоровыми членами общества в посещении психо-нврологического диспансера или в употреблении корвалола по 100 кап. в день (что противопоказано) и др. средств с седативным и противотревожным действием) может в отсутствие черепно-мозговой травмы у таких личностей (а точнее, у истероидов,  паранояльных ипохондриков, у людей с депрессией, в т.ч. соматизированой, у людей с соматоформным расстройством на фоне острого стрессового или посттравматического стрессового расстройства могут продуцировать симптоматику  аналогичную симптоматике, развивающейся при черепно-мозговой травме): астения, предобморочные состояния, потеря сознания («эмоциональный шок»), тошнота, рвота, тремор пальцев, кистей рук, локальный или диффузный гипергидроз, нистагмоид, слабость конвергенции OU, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов слева и справ и их диссоциация по оси аксиально и т.д. и т.п. Вот и думай, вот и гадай, кто перед тобой: пациент травматологического (нейрохирургического) отделения или пациент врача Иванова И.И. – местного психиатра (психотерапевта). Также стоит не забывать и то, что очень большой процент пациентов поступает к неврологу с диагнозом «СГМ?» после ДТП, в которых пациент действительно может получить черепно-мозговую травму, а может и другое изолированное состояние (без СГМ) – хлыстовую травму шеи, которая проявляется практически такими же симптомами как и СГМ, но почему-то о которой мало кто вспоминает или просто не знает, в силу чего, во-первых, пациент лечиться не с тем диагнозам, а, во-вторых, часто становится хроником в силу развития постхлыстового синдрома (различной степени тяжести). Я еще много мог бы поведать в отношении некоторых «нюансов» (особенностей), так скажем, относительно отсроченной диагностики СГМ, но на этом считаю необходимым закончить свое повествование, поскольку «думающий», саморазвивающийся» врач (невролог) сам додумает многое и проанализирует свою работу в отношении рассмотренной проблемы, сделает соответствующие выводы, и как можно меньше и реже будет заниматься мифотворчеством в отношении пациентов с черепно-мозговой травмой. В любом случае, следует помнить, что как бы не была многолика почва возможных причин появления клиники черепно-мозговой травмы, в случае малейшего сомнения оправдана гипердиагностики и постановка диагноза «СГМ» там, где данного состояния нет (да простит меня общество за ложь во благо пациента!).  Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Подробно – не значит информативно (или размышления о "неврологическом статусе")

Здравствуйте, кто заходит ко мне хотябы один раз в месяц почитать мои бредни! Но у меня, у выжившего из ума невролога средних лет, возник вопрос в отношении оформления неврологического осмотра  пациента. Допустим такая ситуация: средне статистический невролог, без особых заслуг, должностей и званий (не путать с - без особых заслуг, должностей и знаний ), но хорошо закончивший все ступени неврологического образования и продолжающий ежедневно повышать уровень своих знаний по общемедицинским вопросам и по неврологии  в частности, осматривает пациента, очень подробно его осматривает, соблюдая все академические неврологические требования, даже корнеальный и анальный рефлексы проверил,  и не находит ни какой патологии со стороны нервной системы; пациент как только что вышедший с конвейера и отрегулированный, смазанный часовой механизм: нервная система функционирует как «тик-так», как атомные часы - не придерешься. И пишет в заключении: «Неврологический статус без патологии (в т.ч. после мануального тестирования - патологической вертебральной и вертеброгенной симптоматики не выявлено)». Можно допускать такую роскошь среднестатистическому неврологу, а не главному неврологу города или области, которые только «позволяют» себе написать диагноз и рекомендации по обследованию и/или лечению. Я предвижу ответ: «А пропиз…он не боишься получить от начальства» (извините за полускрыто-явную грубость-нецензурщину, но иначе руководящую и воспитательную работу некоторых [большинства] фрустрированных начальствующих особ я назвать не могу). Вот в том то и дело, что не боюсь, дядя я уже большой, еще в детском саду, в школе, да что там в школе, в ВС РФ  к «воспитательным строгим беседам выработали иммунитет». Но на душе как-то неприятно, ведь формально то среднестатистический невролог прав! … или не прав? Я убежден что прав, на все 200% прав. Если средне статистический невролог подробно опишет все нормальные проявления функционирования нервной системы (ответы-реакции на осмотр-тестирование неврологом), то от этого никому легче не будет, только лишняя трата времени на ознакомление с написанным и лишняя трата бумаги и чернил. Истинное мастерство невролога проявляется в его способности оформить неврологический осмотр пациента, который имеет неврологическую патологию, причем сделать это так профессионально, что текст неврологического осмотра будет понятен как терапевту, и не стыдно его будет показать неврологу (хоть главному).  Описание имеющихся у пациента отклонений в неврологическом статусе, то, что выходит за рамки нормы – вот истинная потребность в развернутом изложении,. Бывает, читаешь текст неврологического осмотра, написанный каким-нибудь неврологом, пациента с явно (резко) выраженной неврологической патологией и ничего толком понять не можешь – каша, сумбур, беспорядок в изложении, которые не позволяют увидеть (внутренним ментальным зрением) общую картину (суть) проблемы пациента, а соответственно без повторного непосредственного осмотра самого пациента  (только лишь на основании заочного ознакомления с сумбурным неврологическим статусом по описанию, как иногда требуется) невозможно сделать какие либо выводы относительно имеющейся у него патологии. Я за то, что бы неврологов (да и вообще, любого медицинского работника) больше учили «филологии, логике, риторике и др.». Конечно же, есть люди, которым ясно излагать свои мысли не дано с рождения, но воспитывать и тренировать этот навык необходимо ежедневно. Вот, я и думаю, среднестатистический невролог, поймет меня мой начальник или проверяющий невролог из городской или областной комиссии, не вставят они мне дружно пропиз…он (еще раз извините за грубость-нецензурщину). Единственно в чем очень большая закавыка (бог с ними, с проверяющими неврологами, они «свои», пошумят, потопают ногами, снимут «%» с зарплаты и уйдут восвояси». Пока возможность писать и заключать «общо» - «неврологический статус без патологии» -  не будет утвержден на уровне министерства здравоохранения, а также главным неврологом всея Руси - могут возникать сложности при возникновении судебных тяжб, которые затевают некоторые пациенты, при осмотре беременных и «другого пограничного, находящегося в группе риска контингента», где подробно описанный неврологический статус у судебных медиков, адвокатов, прокуроров и судей ассоциируется с истинным положением вещей, а именно: с подробным осмотром пациента, внимательным отношением к нему в момент осмотра, и т.д. и т.п., понимая, но делая вид непонимания, что это формализм и невролог часто идет по пути гипертрофированной нормы и «нормализации неврологического статуса», который явно не соответствует объему реального проведенного в прошлом осмотра (а что лукавить, такова правда жизни). Так, что, Уважаемые «большие люди», давайте закончим «страдать ерундой», формализмом и позволим работать неврологам не только на амбулаторную карту (или историю болезни), а на благо пациента, затрачивая меньше драгоценного времени не на описание нормы в неврологическом и вертебральном статусе пациента. Могут возразить: «Повсеместная компьютеризация решает эту проблему и с помощью нее можно готовую норму-статус, набранный на компьютере и заранее распечатываемый по требованию, лепить направо и налево во все медицинские документы (с подписью проводившего исследование)». Возможно это выход из сложившейся ситуации. Но мое скромное мнение, что короткая запись, сделанная лично рукой невролога, проводившего клинико-неврологическое и мануальное тестирование в виде: «Неврологический статус без патологии, патологической (или актуальной) вертебральной и вертеброгенной патологии не явленно» стоит намного больше, чем отшлифованный лист с нормальным неврологическим статусом, набранным и копируемым на компьютере по требованию невролога. И, честно говоря, для большинства неврологов такая роскошь как «компьютеризация» не всегда доступна. Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Фантазия на тему: «жёсткая система обучения клинических ординаторов на кафедре неврологии»

Буду излагать основные свои мысли тезисами (как говориться: «не буду лить воду»). Учитывая то, что «клиническая ординатура» является  высшей формой повышения квалификации врачей-специалистов по определенной профессии в высших медицинских заведениях образования, клинический ординатор должен пройти жесткую систему «клинического воспитания» (в нашем случае по неврологии):

1. независимо от результата предварительного экзамена на соответствие возможности обучения выпускника медицинского ВУЗа в клинической ординатуре и зачисления в нее, на кафедре, созданная комиссия (зав. кафедрой и члены преподавательского состава) должны провести повторное собеседование с каждым клиническим ординатором на предмет выявления «инфантильных» личностей, продолжающих «обучение по инерции» (решившие обучаться в клинической ординатуре (КО) вследствие случайных стечения обстоятельств, то есть  без осознанного стремления и затрат сил и средств [моральных] для зачисления в КО по неврологии и по иным причинам, которые лучше умолчать, что бы не тревожить сильных мира сего), над которыми в дальнейшем должна проводится строгая система двойного-тройного контроля;

2. совместная курация пациентов совместно с врачом-преподавателем возможна  только после сдачи зачета на «отлично» по «топической диагностике в неврологии» и «методам (клиническим и параклиническим) обследования в неврологии» созданной комиссии (зав. кафедрой и члены преподавательского состава); максимальный срок осуществления данного этапа 1 месяц (в исключительных случаях – 2 месяца); в случае если клинический ординатор не уложился в указанный срок – решается вопрос об его отчислении из КО;

3. совместная курации пациентов с врачом-преподавателем в течение 3-х месяцев; за этот период клинический ординатор улучшает навыки анамнестического  и клинико-неврологического обследования пациентов, навыки параклинической диагностики и постановки диагноза, но без самостоятельного назначения лечения; за этот срок параллельно курации с врачом-преподавателем клинический ординатор должен сдать зачет на «хорошо-отлично» по клинической фармакологии (с акцентом - в неврологии) созданной комиссии (зав. кафедрой и члены преподавательского состава);  в случае если клинический ординатор не уложился в указанный выше срок (3 месяца) – решается вопрос об его отчислении из КО;

4. совместная курации пациентов с врачом-преподавателем в течении 2-х месяцев, в указанный период клинический ординатор осуществляет под контролем врача-преподавателя анамнестическое, клинико-неврологическое и инструментальное обследование пациента и назначение лечения с параллельным повторением (более глубоким изучением) основных неврологических синдромов и заболеваний, после чего (примерно к 6-му  месяцу обучения) сдается итоговый зачет (экзамен) специально созданной комиссии (зав. кафедрой и члены преподавательского состава) по «топической диагностике», «методам анамнестического, клинико-неврологического и инструментального исследования», «клинической фармакологии (с акцентом - в неврологии)»; в случае если клинический ординатор не уложился в данный срок и не сдал промежуточный  экзамен (возможна пересдача еще 1 раз в течение 1 месяца)  – решается вопрос об его отчислении из КО;

5. Таким образом примерно к 6-ти месяцам обучения в КО клинический ординатор должен овладеть необходимым минимумом (установленным вышестоящими инстанциями по образованию в медицинских ВУЗах) для возможности самостоятельной курации пациентов под наблюдением – контролем (ежедневным) врача-преподавателя (согласование диагноза, назначенного обследования и лечения) в течение следующих 5 - 6-ти месяцев (в общей сложности 1 год обучения в КО), в течение которых продолжается повышение уровня знаний и навыков в рамках промежуточных – еженедельных занятий (и мини-зачетов); в конце первого года КО сдается итоговый экзамен на предмет возможности самостоятельной курации пациентов с контролем врачом-преподавателем проведенной работы клиническим ординатором в конце рабочего дня или 2-3 раза в неделю; в случае, если клинический ординатор не уложился в указанный срок и не сдал итоговый  экзамен (возможна пересдача еще 1 раз в течение 1 месяца)  – решается вопрос об его отчислении из КО;

6. в течение 2-го года обучения КО клинический ординатор согласно установленному плану посещает для повышения своей квалификации кафедры «дополнительных клинических дисциплин» (обязательно анатомия, в том числе топографическая, клиническая фармакология, организация здравоохранения и др.) – в течение не более 4 – 5 месяцев (в общей сложности); в промежутках между посещения указанных выше кафедр клинический ординатор продолжает курацию пациентов в условиях, уточненных в п.5 с ежемесячным докладом созданной комиссии (зав. кафедрой и члены преподавательского состава) о проделанной работе («клинические выводы») с параллельным тестированием (устным) по «топической диагностике», «методам анамнестического, клинико-неврологического и методам инструментального  исследования», «клинической фармакологии (с акцентом - в неврологии)»; следует заметить, что в течение последнего года КО организованные занятия (еженедельные) по неврологи не проводятся - клинический ординатор самостоятельно изучает (по плану) темы занятий в удобные для него время, а итоговое тестирование по ним проводится по выше указанной методике – «клинические выводы».

7. каждый клинически ординатор должен курировать только лишь одну палату отделения (из расчета 4 – 5 пациентов), исходя из чего, должен строиться план по набору необходимого количества клинических ординаторов, так же в течение 2-го года обучения клинический ординатор должен выполнить 2 обзорные работы по темам, имеющих отношение к клинической неврологии; в течение 2-го года обучения  - ежемесячно 2 ночных дежурства или 1 дежурство суточное (в отделении неврологии).

Примерно так, хотелось бы мне видеть обучение клинических ординаторов на базе кафедры неврологии (самое главное с жесткой системой реализации отчисления из КО в случае неуспеваемости, а в ином случае мы воспитываем врачей-разгильдяев, которые надеются на авось, старшего товарища и т.д.). «Жёстко» – ска'жите, зато какой отбор, зато какая реализация интеллектуального и морального (в т.ч. дисциплинарного) потенциала клинического ординатора. И не надо давать поблажек тем, кто учиться на платной основе, в случае «провала» будут лучше ценить вложенные в них средства. Ну, и, все, пофантазировал и хорош, пора возвращаться в реальность, где можно делать то, чего делать нельзя! Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.

Кто такие «узкие специалисты» (в медицине)

В одном из сообщений я рассматривал «кто или что такое врач», а вот что такое за вися'щее нимбом  определение над некоторыми врачами или прибитое к их дверям кабинета «узкий специалист», вернее, что оно обозначает, да же мне, врачу с N-ским количеством лет неврологического стажа – не понятно, вернее понятно, но как-то «издалека», на интуитивном уровне, на уровне ощущения, как говорят «задницей чувствую, беда случится», а я не хочу интуитивно и задницей (пардон «жопой») ощущать свою «узость», хочу громогласно, законно, обоснованно во всю луженую узкоспециализирпованную глотку говорить: «я узкий специалист», а вы кто, извините?».  И, так, почему, я, невролог,  «узкий» специалист.  Я, в отличие от птицы Говоруна, никогда не отличался ни умом, ни сообразительностью, поэтому начну грубо, «по-топорному» - с определения (то есть с дефиниции [слово то какое выкопал умное - дефиниция]) понятия «узкий», может быть тогда мне, раскроется тайна «узкоспециализированности». Основной наш языковед господин Ожегов вот что толкует нам в отношении понятия «узкий»:  «1. (узко). Небольшой в ширину, в поперечнике. Узкая улица. Узкое место (перен.: о трудностях в осуществлении чего-н.). 2. (узко и узко). Меньший в ширину, чем нужно. Туфли узки. Коридор для этой квартиры узок. 3. (узко, узки). Очень тесный, недостаточно просторный. У. рукав. Рубаха узка в груди. 4. (узко), перен. Охватывающий немногое, немногих, ограниченный. Узкая специальность. У. круг друзей. Узкое совещание. 5. (узко), перен. Односторонний, лишённый широты знаний, интересов. У. кругозор. У. практицизм.». В «словаре русских синонимов» читаем: «узкий –  тонкий, неширокий; односторонний, ограниченный, недостаточный, недалёкий, однобокий; мал, сточившийся, обуженный, узкоколейный, малый, узколобый, куцый, тесный, недалекий, урезанный, небольшой, облегающий, узок, узенький, по швам трещит, жмет, неполный, лимитированный, узковатый, не лезет. Ant. многосторонний, разнообразный, широкий». Ну, что, можно сказать, ситуация  проясняется. Адаптировав полученные знания к специалисту с предикатом «узкий, можно сказать что «узкий специалист - это тот специалист, который в отношении своей специальности (к примеру, неврологии) охватывает немногое, ограниченный, лишенный широты знаний (я так понимаю в отношении медицинских знаний вообще), интересов … ой-ё-ёй, пожалуй, на этом стоит ограничить перечисление «достоинств» «узкого» специалиста, а то если продолжать ряд применив синонимы: ограниченный, недостаточный, недалекий, однобокий, недалекий, урезанный, неполный, лимитированный, узковатый – тогда так нехорошо на душе становится, что терапевты (не путать с «псевдотерапевтами-спихотерапевтами» и врачи общей практики видятся в перспективе недосягаемого совершенства. Конечно же, имея несколько нервных клеток в своем головном мозгу, отвечающих за здравомыслие, я понимаю, что к выведанному из словарей в применении к врачу необходимо подходить крайне осторожно, поскольку светящееся своим величием и благородством слово «врач» предикат «узкий» (специалист) переводит в совершенно иную плоскость его понимания и применения. «Узкий» специалист (врач) – это последняя инстанция в оценке нормы и/или патологии в отношении доверенного ему органа или системы органов, тканей»; только узкий специалист может в высшей степени своего врачебного мастерства и своих знаний, имеющих такую узкую направленность в видении материального и душевного мира пациента и окружающей его природы, что она (узкая направленность в видении) сродни острой грани лезвия скальпеля (более того – дерматома), способен отсекать все лишнее так аккуратно и виртуозно, и оставлять только лишь ценное для понимания (диагностики) проблемы пациента, как этого не сможет сделать ни один врач общей практики или терапевт, или «просто» хирург. Я к чему затронул эту тему. Конечно же, у каждой «материи, вещи» и понятия, обозначающего эту вещь, есть две стороны в их возможном понимании и осознании. Как часто встречаются неврологи, которые настолько узки в своей специальности, что из объекта объемного превращаются в объект плоский, с плоским мышлением и видением окружающего. Порой придешь к такому неврологу, а его (по Ожегову) охватывающее немногое, ограниченное (из общей массы медицинских знаний) проявляется односторонностью, отсутствием широты знаний, интересов, которыми независимо от узости специальности, должен обладать каждый врач, чтобы лечить не болезнь, а больного – только так  и никак иначе. В противном случае, к примеру, невролог будет видеть везде «остеохондроз позвоночника» и не видеть возможную у пациента патологию внутренних органов или воспаление мышц и сосудов (васкулиты), или видеть везде, где есть слабость мышц «миопатии» и их генетически обусловленную причину, не замечая, к примеру, эндокринную патологию (и др.), или видеть везде «дисциркуляторную энцефалопатию (на фоне гипертонической болезни, атеросклероза БЦА, шейного остеохондроза с ВБН», не замечая возможно имеющуюся фоновую патологию обмена веществ, нарушенное функционирование (возможно даже аутоиммунное) кишечника, или дисгоромональные расстройства у женщин. И т.д. и т.п. Так давайте, уважаемые коллеги неврологи, будем «узкими», но не ограниченными в своих знаниях специалистами, будем «узкими», но достигшими этого ценой долго (ежедневного) продвижения по «широкому» пути изучения медицины. Извините, получилось как тост, может погода мартовская, с еще холодными вечерними и ночными ветрами действует на меня так? (вы, я надеюсь понимаете на что я намекаю: «погода так и шепчет, займи но выпей» - воспринимайте естественно это как шутку), но если кто и поднимет рюмки, наполненные хорошим коньяком в хорошей компании врачей за все то, что я тут «наговорил», я буду только рад (это я уже серъезно). Ваш верный слуга, laesus_de_liro.

О страшном зверьке «всё» или об «алекситопалгии» в вертеброневрологии

Не сомневаюсь, что всем неврологам известен один из вербальных критериев психогенно обусловленного болевого поведения пациента с болью в спине  и/или вертебромембральном сегменте (или сегментах) – это «страшное» для невролога слово «всё (вся, всю и т.д.)».  Если кто из неврологов не знаком с этим «зверьком», то познакомьтесь. Наверняка вы слышали от некоторых пациентов выражения типа: «доктор у меня болит поясница и вся нога» или «доктор, родненький, помоги, болит и онемела вся нога», при этом (а теперь – внимание! … далее важный отличительный признак того, что вы напали именно на страшного симулянта, агграванта, или истероида ищущего не выздоровления, а выгоды [внешней или внутренней]: побыть лишние дни дома, удовлетворить своего Мюнхаузена, скачущего на синдроме, удовлетворить свои ипохондрические или конверсионные [истерические] потребности и т.д.) – начинаешь пациента расспрашивать, к примеру, уважаемая Татьяна Ивановна, уточните – где болит больше всего, где меньше, а где нога вообще не болит или болит при каких-то конкретных определенных условиях? Но не все так просто оказывается с Татьяной Ивановной, пациентка упорно стоит на своем: «Да говорю же, болит вся нога». И сколько бы вы (неврологи) не «пытали» (допрашивали) пациентку – «вся» болит и все тут, хоть кол на голове чеши всех присутствующих в отделении неврологии – «болит поясница и вся нога». Иногда пациентка как-то неуверенно начинает детализировать зону боли, но то она не соответствует основным анатомическим ориентирам, миотомам, склеротомам, зонам прохождения сосудисто-нервных пучков и т.д. и т.п. и все равно пациентка быстро соскальзывает на «вся» болит!  Есть выражение (при депрессии) – «алекситимия», а данное состояние можно было бы своевольно (laesus_de_liro), неологизмом обозначить как «алекситопалгия» (дословно: неспособность пациента уточнить и охарактеризовать место боли и саму боль»). Лечение пациентов указанной категории это сущая мука, не вы лечите пациента, а он вас заставляет себя лечить (и обследовать) и пока он не удовлетворит свои внешние или внутренние потребности – история с «болью во всей ноге (или в руке)» может тянуться долгие недели и месяцы. Я в своей практике наблюдал большое количество пациентов с подобным синдромом – алекситопалгией, но примерно в 4-5 случаях данный синдром носил ярко выраженный характер, так сказать акдемический случай с демонстрацией для студентов, но где же мне рядовому неврологу без категории и научного звания дотянутся до демонстрации академизма (никто меня и слушать в поликлинике не станет; как правило, в силу своего незнания основ вертеброневрологии и патопсихологии все идут на поводу у «псевдо-всё-болящих пациентов» (не хвастаюсь, но навыки того и другого у меня есть). Да и студенты у меня редко бывают, а если и присутствуют, то некогда им все это объяснять – про этого страшного зверька «всё», вследствие чего они могут не правильно понять меня, а значит и неправильно применять рассматриваемый критерий [«всё»] на практике, что чревато страшными ошибками и изменениями в человеческих судьбах). Так, вот, возвращаясь к одному из таких пациентов, а точнее - пациенток, лечишь её, лечишь, то легче ей, то опять хуже, соблюдаешь и стандарты лечения с учетом индивидуального в клинической картине, а как болела «вся» нога и поясница так и болит «вся».  Я то понимаю, какую «игру» затеяла пациентка, а она нет, поэтому каждый прием об одно и том же мне рассказывает и болит буквально «вся» и КЭК-и ей более 1 месяца и даже 2-х месяцев проводим и МРТ делаем (находим «асимтомную» грыжу МПД L4 – L5 – с моей точки зрения), и нейрохирурги ее консультируют, и даже оперируют (да, да, был у меня такой синдром по типу Мюнхаузена), а как болела вся нога после всех методов лечения, так и болит, ну что ей надо, проклятой (так выражаются пациенты), затем боль переходит также на «всю» руку и также лечение безрезультативно! Но что самое интересное, у рассматриваемой пациентки была такая характерная анталгическая поза и походка, которая ни как не могла соответствовать имевшейся у нее патологии и которую могла бы повторить только профессиональная актриса (ну, это я для пущей важности несколько преувеличиваю, что бы показать выраженность демонстративного поведения пациентки).  Но проходит определенное количество дней и пациентку как подменяют – за 1-2 дня становится здоровой («все доктор выписывайте меня, у меня уже практически ничего не болит, да и на работу пора, а то выгонят» … и т.д. и т.п.). Так примерно за 1 года эта пациентка посещала меня 3 раза (расценивали мы её как часто болеющую, что требовало даже брать её на «Д»-учет), а потом пропала и уже в течение 2-3 – х лет не появляется – выздоровела, ну и слава Богу. Следует отметить, что из, примерно, 4-5 подобных, пациентов 3-4 были женщины и 1 мужчина, который до сих пор ходит с [на мой взгляд] (псевдо)вертеброгенной патологией на уровне шейного отдела позвоночника и даже «заставил себя прооперировать» (могу ошибаться на счет – «заставил») и «заслужил» группу инвалидности (а  это точно - заслужил) … но это уже совсем другая история. Так что, уважаемые неврологи, берегитесь этого зверька «всё». Ваш верный слуга, laesus_de_liro.

К неврологу из глубины толпы (или на гране лицемерия)

На амбулаторном (поликлиническом) приеме в условиях штатного дефицита неврологов в одном конкретном взятом месте (а мест таких по стране тьма тьмущая) происходит накопление пациентов, нуждающихся в данном специалисте. И вот они накапливаются и накапливаются, накапливаются и накапливаются, и их становится так много, что их количество переходит в качество, причем в такое качество, которое заряжено сугубо отрицательной энергетикой, готовое взорвать поликлинику, если говорить об отдельном пациенте, то задушить всех стоящих перед ним, и т.д. и т.п. Происходит постоянное открывание двери врача с криками-замечаниями, что необходимо быстрее принимать пациентов (типа «нас тут еще много, а вы еле руками шевелите»), постоянны крики за дверью, которые являются свидетельством выяснения отношения между пациентами кто за кем (стоит) и «кто кого», если вдруг придется идти в рукопашную. Вот вам и болеющие, вот вам и страдающие от недугов пациенты. Конечно же, не все пациенты так себя ведут, и, являясь истинно болеющими (или интеллигентами) с тоской и надеждой (попасть на прием) наблюдают за всей этой вакханалией у двери врача (который при этом все слышит и постоянно отвлекается от диагностического и лечебного процесса). Не всегда происходит накопление пациентов у двери врача из-за их «дефицита», в ряде случаев эффект скопления обусловлен тем, что врач только что начал свою практику и не может со скоростью пули «выплевывать из кабинета пациентов», как это делают некоторые неврологи, проработавшие по 15 и более лет. Начинающий невролог и анализирует медленнее, многие лекарства с  трудом вспоминаются, а про дозировки я вообще молчу, и пишет медленнее и сам он весь какой-то медленный (кроме отдельных, особо одаренных элементов, которые с рождения, т.е. с момента окончания ВУЗа, могут быть быстрее молнии и горячее огня, но история не про них). А в некоторых случаях невролог работает без медсестры и делает двойную работу, которая на практике оборачивается в тройную работу (медсестра для врача поликлиники – это особо важный элемент, в плане работы – важнее главного врача, настолько важный, что не на бумаге не описать, ни на блоге не рассказать). В общем, по-моему, я перечислил основные ситуации когда  происходит скопление пациентов у двери врача (в моем случае – у двери невролога) и когда из них  (т.е. из пациентов) «выливается» вся та словесная мерзость, которую Вам передавать-то и не хочется, и происходят (соответственно) в них такие мерзкие эмоциональные изменения, которые также не хочется-то и  описывать Вам, поскольку я, надеюсь, вы и так понимаете о чем идет речь. Так чтоже получается, за дверью со стороны противоположной от врача – скопление дьяволов во плоти, готовых убить всякого кто замедлит их ход и попадание в кабинет врача, изрыгая при этом мысли в словах с настолько отрицательной энергетикой в отношении причины (поликлиника, врач, ведущий прием, вообще врачи, соседи по очереди), что если б я к примеру, оказался в такой ситуации, то мне и не захотелось бы идти к такому вару на прием, который стал причиной моего дьявольского положения и сложившейся вокруг меня ситуации. Как можно получать лечение, да и вообще консультироваться и в этой самой поликлинике у того человека (врача), минуту которого был готов съесть с потрохами или порвать на мелкие кусочки (я не буду перечислять все те страсти-гадости на которые готов наш человек в нашей поликлинике). Так нет же, как правило, пациент заходит с улыбкой, чуть ли не стелиться перед тобой (пред врачом) старясь угодить своим примерным поведением (якобы это они все подонки, нервирующие вас, а я сам ангел и обожаю вас), хотя достоверно известно, что весь период его пути до двери кабинета врача он клеймил его (врача)  самыми позорными словами и вообще вел себя неподобающим культурному человеку образом. И таких в толпе особо «злостных» пациентов «примерно 5%, и еще, примерно, 30 - 50% приближающихся к ним по манере поведния, но всетаки не достигающих их мастерства в злословии и плечеприкладстве. И врач все это видит и хорошо понимает, кто перед ним сидит, но должен как положено (по всем академическим нормам этики) их принять, выслушать, понять их проблему, назначить лечение и вежливо разъяснить его суть. Сколько раз я сталкивался с такими лицемерами, и сколько раз я задавал себе вопрос:  как такое возможно – за дверью кабинета для этого человека, который передо мной сидит я был врачом дебилом  и тупым недоучка (а может и в правду я такой ))), а в кабинете самый лучший из всех врачей, которому и спасибо вам и сами не болейте доктор и т.д. т.п.) … и не отвечал себе на этот вопрос, поскольку не хочется тратить свою драгоценную энергию на этою. Кому хочется пусть и думают, а я просто  делаю свое дело и все, оно меня защищает от, как сейчас это модно говорить, от «энергетических вампиров», и вам того же совету, мои коллеги. Навеки ваш слуга, laesus_de_liro.

Мануальное тестирование в неврологии на грани фола

Существует определенная группа пациентов, имеющих заболевания, с которыми «занимается» невролог в силу сложившихся традиций и в силу клинической необходимости, и, которые (заболевания) проявляются не только изолированным поражением  центральной и/или периферической нервной системы, но и совместным поражением указанных выше структур совместно с опорно-двигательным аппаратом, к примеру, дискогенные (нетравматические) радикулопатии (особенно на пояснично-крестцовом  уровне). Существует еще ряд аналогичных заболеваний но, я их рассматривать не буду, поскольку рассматриваемая проблема и ее решение с легкостью экстраполируется и на них («на ряд аналогичных заболеваний»). Что бы бала понятна «проблема» и цель ее специального рассмотрения – привожу пример: приходит пациент с выраженной болью в нижней части спины и левой ноге по заднебоковой поверхности бедра и голени и доходящей до 4, 5 пальцев стопы, болеет 4 года, ежегодно 1-2 раза в год (весна – осень) аналогичные  обострения. В амбулаторной карте или по рассказам пациента (amamnesis morbi) получаем сведения, которые указывают на дистрофический характер в поясничных позвонках, связках и мышцах на пояснично-крестцовом уровне, в прилагающемся к амбуоаторнй карте заключении МРТ поясничного отдела – на уровне ПДС L5-S1 парамедианная грыжа влево с трансфораминальной локализацией, незначительно компримирующей левый корешок, протрузии дисков L3-L4, L4–L5 и т.д. и т.п.  Нужно ли мануальное тестирование (симптом Ласега, пробы со сгибанием и разгибанием, пальпация болезненных точек и их выявление, и т.д.) – конечно же, нет. Достаточно собрать подробный анамнез, исключить «красные флажки», понаблюдать за анталгическим и болевым поведение пациента, осмотреть кожные покровы пациента и спину – визуально – на предмет явного дефанса мышц (выраженное контурирование паравертебральных мышц и т.д.). Не раз был  свидетелем когда невролог просит пациента (а тот подчиняясь воле доктора выполняет) нагнуться, разогнуться, прилечь на спину, затем доктор проверяет через «крики и стоны» пациента углы симптома Ласега с двух сторон, затем врач начинает пальпировать напряженные крайне болезненные поясничные мышц и мышцы в рамках «гамстринг-синдрома», и завершает все это «диагностическое представление» проверкой на всякий случай наличия артроза тазобедренных суставов или воспаления илиосакральных сочлененеий, хотя анамнез с явной достоверностью указывает на низкую вероятность наличия перечисленных заболеваний (артроз тазобедренного сустава и сакроилеит) у обследуемого пациента в такой степени, чтобы сквозь боль и стоны пациента выявлять их наличие. Как мне видится в данном случае, после анализа «красных флажков» необходимо произвести термометрию у пациента, провести аускультацию и перкуссию легких (много времени это не займет), поинтересоваться имеются ли у него боли в животе, частота и характер мочеиспускания и дефекации и ряд других клинических вопросов, которые не позволят пропустить серьезное соматическое заболевание, проявляющееся вторичным воспалением диска и расположенного рядом корешка и/или спинального нерва. В меру возможности (не причиняя боль) - определить чувствительность, сухожильные рефлексы у пациента на (верхних и) нижних конечностях, но не ценой боли, обязательно необходимо проверить пульсацию основных артерий нижних конечностей, возможность наличия трофических расстройств и отеков на них. Затем, назначив стандартную терапию (анальгетик, НПВС, миорелаксант, если возможно местно-раздражающие мази, лечение положением и т.д.) и при наличии «положительного ответа на терапию, то есть когда пациент без существенных анталгических реакций может передвигаться, ложиться, садится, наклоняться, вот тогда можно проводит мануальные диагностические тесты, подтверждающие Вашу диагностическую гипотезу. И опять же, исследование не должно быть на грани фола, с явным нарушением перефразированного мною принципа «не причини пациенту боль, которая выходит за рамки его терпения (лично с моей точки зрения по ВАШ 1-3 балла - это тот предел боли, который мы, врачи, можем применять в рамках диагностики) и не вызывает бурных вегетативных реакций – потливость, сердцебиение, увеличение частоты дыхания, защитные мышечные реакции, расширение зрачков».  Конечно же, многие вещи, о которых я пишу сложно прочувствовать практическому врачу и переложить на реальную практическую деятельность, но стремится к этому необходимо. И, так, доктора, осмотр пациента должен быть безболезненным или минимально болезненным для него, что бы врач смог локализовать «причинное» место болезни. Диагностика любой ценой, даже ценой боли по ВАШ 3-5-10 балов  - будем считать негласным врачебным преступлением. Ваш слуга, laesus_de_liro.

Топический диагноз: рудимент образования невролога или жесткая потребность в практической деятельности

Созерцая некоторых неврологов (хотел написать «многих», но что-то остановило мою корявую руку) обращаю внимание на следующий факт в их практической деятельности: пренебрежение к топическому диагнозу. В диагнозах просто пишут (при вертеброгенной – дискогенной – патологии) «с корешковым синдромом», о выявлении стволовых альтернирующих синдромов (не таких явных, как Фовиля или Вебера, а других, по-сложнее) можно уже детям рассказывать в сказках на ночь – все больше пишут, к примеру «инсульт в ВББ (вертебрально-базилярном бассейне) с вестибулоатактическим синдромом», выявление и, более того, обозначение, слабовыраженных явлений различных видов апраксии или агнозии  - вообще фантастически редкое явление в нашей неврологической деятельности. Начальные признаки миелопатических явлений (особенно у пожилых и старых пациентов) трактуются в пользу энцефалопатии (в каком-то из разделов блога я уже восхищался способностью врачей применять и злоупотреблять термин «дисциркуляторная энцефалопатия»). «Астено-невротически (синдром)» вообще съедает мою любиму неврологию, как грибковая инфекция пациента с иммунодефицитом, и с этим надо что-то делать, причем - срочно! О топической диагностике патологии периферической нервной системы я вообще молчу, но напишу: кроме невропатии лицевого нерва, «удачно» путаемой» самими неврологами невропатии с невралгий тройничного нерва, синдрома запястного канала с невропатией срединного нерва, пояснично-крестцовой радикулопатией, других клинических проявлений патологии периферической нервной системы – просто нет, а если и есть, то она подгоняется под указанную выше (в грубом приближении). Да что там говорить, в необходимости успеть за стандартами «производственного процесса» - принять чем больше, тем лучше (конвейерный принцип приема) время и объем неврологического приема сократился до столь минимального уровня, что мне лично стыдно проводить неврологический прием, а куда денешься, музыку то не я заказываю, поэтому и плачу не я, а кто платит тот и заказывает музыку, а музыка, как правило, оказывается в очень быстром темпе – «prestissimo» (итал. - в высшей степени быстро). Теперь (вынужденно) неврологический осмотр состоит в оценке способности человека говорить, понимать, что говорят другие, в способности правильно двигать глазами («крещение пациента неврологическим молоточком») содержимым рта и сами ртом, проверкой сухожильных и патологических рефлексов и позы Ромбергаи с прилагающейся к ней – «попадите указательным пальцем в нос», ... чувствительность, так себе, проверяется по настроению врача и по виду пациента, ну если уж совсем вид у него больной и жалкий, то можно и «потыкать» иголкой в различных частях тела (не проявляя при этом ни какой системы), а что говорить о знаниях индикаторных мышц … все, умолкаю, об этом можно говорить и рассуждать долго и нудно (или весело и смешно, но веселиться в такой ситуации не хочется). Следует заметить, что усугубляет данную ситуацию появление и развитие нейровизуализационных технологий: магнитно-резонансной томографии (МРТ) и рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Зачем знать топический диагноз, примерно определился с «местом» патологи в нервной системе и  сканируй эту область чудо-аппаратами (типа игра в морской бой – «попал – мимо», поскольку в неврологии имеются случаи и варианты топической мимикрии, когда совершенно разные области, места, в нервной системе могут проявлять себя одинаковой клинической симптоматикой (примерно, но кто же сейчас уделяет внимание раритетным тонкостям топического диагноза)  … к тому же поскольку денег у наших пациентов очень много то продолжительность игры «морской бой» врача мало интересует (все равно пациент заплатит, он же напуган, он же более, в его интересах "больше себя просканировать", а что ему сказать мы знаем). Я к чему веду (разговор) уважаемые неврологи, необходимо стараться даже в таких сложных «производственных» условиях и возможно при плохом и мерзком настроении, когда не то что пациента, себя ощущать не хочется, все таки  необходимо более строго подходить к проблеме «топический диагноз в неврологии», то есть к тому, что составляет первые ряды диагностики в неврологии и щадит пациента от излишних, как правило, болезненных и дорогостоящих процедур, а иногда и от ятрогении. Предлагаю каждый квартал (ну хотя бы раз в пол года) повторять «топическую диагностику в неврологии» (особенно наиболее слабо усвоенные вопросы и разделы с прошлого раза). Скажите: «Да мы уже по 15 лет работаем неврологами», а я отвечу «Ну, и флаг Вам в руки, а повторять основы и принципы топического диагноза все равно необходимо – многое забывается, искажается и снижается бдительность (бдительность чАго домысливайте саи – не маленькие ужО)». Пишите в комментарии, возможно, я в чем-то не прав, если так – извинюсь, если нет – дам еще большего нагоняю! Ваш покорный слуга (и воспитатель), laesus_de_liro.

Кто или что такое "врач"?

Врач, во-первых - это человек. Тут не поспоришь, к себе неподобному на прием не пойдешь и «под нож» не ляжешь, хотя я думаю, что некоторые курицы лучше оперируют, а орангутанги проводят дифференциальную диагностику и лечат! Сам врач, поэтому имею право так жестко отзываться о своих коллегах … был, видел, знаю, себе такого не пожелаю. Конечно же, это единичные случаи среди большой практикующей массы Homo Sapiens, но еще, к сожалению, встречающиеся. В реальной жизни идеала достичь не возможно – закон диалектики (не знаю, уж, правильно он мною воспринят и понят) – борьба и единство противоположностей. Пусть будет задачей каждого врача (врача в частном случае) сделать это единство максимально позитивным. Но речь не об том. Опять я отвлекся. Речь же не от том «плохие» или «хорошие» у нас (у нас в РФ) врачи (тамошним врачам свои деликатесы на ужин, законы и суд в обед, трогать их не будем), а о том, что это вообще за такое явление есть «врач» (получилось коряво, но если попросят выступить на симпозиуме – исправлю … шутка, на симпозиум меня позовут методические пособия и программки раздавать, да иностранных гостей ублажать, только не подумайте что-нибудь такого-сякого, я человек порядочный и от норм физиологии и законов морали отступать не имею привычки). Так, вот, что же такое «врач» - это человек, который имеет красивую бумагу  в твердом переплете, где написано, что он «врач», но в России, врач это больше чем врач, это тот человек, который имеет еще одну красивую бумагу в твердом переплете, где указано, что это не только врач,  имеющий право лечить людей, но и врач специалист, то есть врач, имеющий право лечить определенный орган и/или систему у человека, к примеру, как я, «невролог» - лечу нервную систему (не путать с психиатрами), или как другие – «акушер-гиенколог», «проктолог», «офтальмолог», «уролог» и т.д.  (очень много специальностей, поэтому и врачей-специалистов как темная грозовая туча в летний день перед дождем-ливнем) и все что-то лечат, а иногда и колечат.  Следовательно, врач, это человек, который имеет документ, что он врач (то есть имеющий право лечить) по определенной части тела или органа, или системы человека (извините, кому что в очереди досталось, кто-то вообще по блату через черный ход себе такой кусочек-специальность отхватил, что стоящим в очереди слюни только и осталось пускать и подтирать их себе друг другу, что большинство и делает у себя в ординаторских, злословя о «блатных», «крутых»,  «дочерях и сыновьях профессоров», но, тут, господа коллеги необходимо уметь вовремя и правильно спариваться, а этому, как показала практика и время – научены не все). Ладно, с бумажками разобрались: врач – это человек с врачебной бумажкой, применяемой по предназначению.  Далее. Врач так же это человек, который обладает определенными моральными, или как еще говорят, нравственными качествами, а  именно: добрый, вежливый, сочувствующий (последнее надо было вместо добрый поставить на первое место – не буду исправлять, и так много помарок уже в своей медицинской бумаге понаделал), гуманный (да, да, бывают врачи «зверелюбивые», любят своего домашнего питомца, например кису-мурку, и погладят ее и покормят ее, и причешут ее, и пузико ей помнут, и лапки поразминают, ушки почистят ватными палочками, кусочек котлетки с хозяйского стола дадут и т.д. и т.п., а как на работу приходят начинают негуманно себя вести, то есть «нечеловеколюбиво»: сразу же толкнут его (пациента) в регистратуре или в приемном покое, взлахмотят бедного пациента от  тяжких трудов по добыванию амбулаторной карточки и места в очереди («за жизнь»), при случае напомнят что он «нелюдь» и мешает работать, а если и осмотрят его в части медицинской, то грубо и быстро, без поглаживаний и растираний, одними перкуссиями и глубокими пальпациями, а то глядишь и шланг норовят вставить в какое-нибудь отверстие , да по глубже приговария: «На пользу это вам батенька, найдем болячку опасную, отправим в онкологию, отрежем половину кишечника, а какать вы будите через дырку в животе» - врач должен говорить правду пациенту, пациент у нас современный, грамотный, ЗОЖист так сказать (кто не знает – знайте – ЗОЖ это великая газета о здоровом образе жизни и кто ее читает, тот всех врачей и все болезни побеждает)… слово "ятрогения" для современного врача это устаревшее и забытое слово, ну, и мы его вспоминать не будем (упомянули и достаточно). Вот! разобрались Оказывается врач – это еще и человек, обладающий определенными нравственными качествами. Пошли дальше. Помимо документа и нравственности врача отличает от обычного человека знание определенных дисциплин, причем знание этих дисциплин он упражняет, то есть его знания  динамичны идут в ногу со временем, с последними научными достижениями, разработками, рекомендациями, стандартами, наблюдениями, интерсными случаями. Вообще я должен отметить, что настоящего врача можно узнать по пыли в его кабинете или в его квартире от десятка выписываемых журналов и другой периодики. Врач ужасный любитель почитать это, а главное осмыслить, ассимилировать с прежними своими медицинскими  (врачебными) знаниями и применить поскорее на практике, на пользу пациенту, что бы он меньше страдал от своей болезни пакостной.  Чем дальше мое повествование, тем конкретнее образ врача: врач это человек, обладающеий определенными документами, которые подтверждают его возможность лечить человека и какую-либо его часть, а также обладающий соответствующими нравственными качествами и применяющий эти качества на практике не по необходимости, а по невозможности их невыполнения в силу привычки (в хорошем смысле того слова), также это тот человек, который постоянной стремится к новым знаниям по общим и медицинским дисциплинам и в первую очередь по его специальности, а также в силу своих возможностей (время, финансы, открою вам секрет, что подписка на любую периодику требует финансовых затрат) по смежным специальностям, что бы ошибки глупой и грубой не совершить леча пациента. Также врач, это тот человек, который должен обладать хорошей памятью, а зачем тогда ему все предыдущие его качества, как достоинства, если без хорошей памяти они перейдут во вред и в хлам: в голове все перепутается, позабудется и применится к пациент в искаженном (болезненном) виде: болезнь на болезнь получается две болезни. Кому же нужен такой врач который преумножает болезни, в силу своей забывчивости и «профессиональной тупости». Иной раз встретишь человека, по описанию – «врач», а как начнет рассуждать – такую ахинею несвязанную несет (нелогичную, в том числе), что начинаешь сомневаться в его врачебных способностях. Врач сам должен обладать не только хорошей памятью, но и «здравым умом». Таким образом, сам врач должен быть здоровым душой и духом (в общем - мозгом). Для общего определения врача не хватает, как мне кажется, одной маленькой, но очень существенной детали – его физического развития (духовное и моральное мы затронули, а вот про физическое развитие упомянули в самом конце).  Что бы питаться, выглядеть и иметь возможность посещать людные места общества без стыда, а даже с намеком хвастовства среднестатистический врач должен много работать, как минимум на 2-х работах или занимать одну должность, но очень высокую, которая для среднестатистического врача недоступна (когтей нет – чтобы вскарабкаться по спинам сослуживцев, крылья обрезали – эту процедуру осуществляют еще при воспитании в детском саду, в школе и на первых курсах медицинского ВУЗа – среднестатистический человек должен летать на средней высоте, а вот избранным сразу крылья красочкой специальной метят и не обрезают их, теперь, повзраслев, они то и дело летают с одной должности, которая пониже, на другу должность, которая повыше, долетят, вцепятся своими когтистыми лапами и сидят в гнезде, выполняя свой административно-медицинский долг, кормя детей и детей их детей и так каждый год. Среднестатистическому врачу все эти полеты-перелеты (мать их за ногу и за крыло) не видны, им земля видна, по которой их волчьи ноги носят и кормят («волка ноги кормят»). У среднестатистического врача  ноги огого-какие выносливые, и себя носят, и начальство попутно перенести могут – куда укажут. Вот и решайте сами: быть вам врачом или иным специалистом в мире нашем нахваленном. А мне бежать пора, ноги (волчьи) отдохнули, отдышался, детей накормил, крошки доел, плащ накинул и вперед … лечить!

Удобные диагнозы (для неврологов поликлиники)

Каждый врач отечественного здравоохранения знает насколько должен стремительно осуществляться прием отечественных граждан иначе в своем кармане останется пусто, а граждане - обслуженными (заметьте "не осмотренными и не вылеченными", а "не обслуженными" - но это моя точка зрения, которая всего лишь "точка"). Если бы невролог только что вышедший из стен alma mater и посетивший прием врача местного здравоохранения (к примеру, поликлиника) не успевал бы отслеживать происходящее и в конце приема адским басом воскликнул: "Постооооооо'йте! Я ничего не понял, что, кому, куда, из-за чего?" и после долгого молчания заключил бы: "Ну, полный бред". Да, да, согласен на все 100% - полный бред. Многие заявляют (я присоединяюсь): "Лечение в поликлинике - это подвергание себя риску врачебной ошибки, халатного отношения и вообще - игнорирования ... зашел ... вышел ... зашел ... вышел ... так и рождается план, ну один-в-один полицейская организация ... чтобы как меньше было "хроников" и побольше "вылеченных тел". Во, я уложил всю организацию обслуживания граждан в единую форму-струкутуру: какая разница полиция или медицина: первые лечат общество, вторые - человека. На службе у полиции - оружие, допросы, следственные приемы и еще что-то (далек я от этой организации - простите меня господа полицейские), а вот у медицинских работников неврологической службы есть два, ой, описался, три способа повысить "раскрываемость" болезней и уменьшения хроников, переводя их в рецидивисты, что конечно не славит нашу службу, но делает ее менее "косячной". И, так, запоминайте, кто не знает, или повторяйте, кто знает и применяет - эти способы: 1. "ДЭ" дисциркуляторная энцефаопатия", 2. О/Х (остеохондроз иногда с припиской мышечно-тонический синдром и корешковый синдром), 3. ВСД (вегетативно-сосоудистая дистония" Вот эти три священные способы для невролога вывести любую заваливающуюся в помойную яму статистику МУЗа в лидеры "производства" и "лечения-вылечивыания"!!! Слався триединство псевдодиагнозов в умах неврологов. Демонстрирую как всё это "работает": женщина, примерно, 45 лел, болит голова, головокружение, периодически нарушение сна, шум в ушах - диагноз "ДЭ", а чЁ думать и разбираться в характеристиках головной боли и ее динамике, о характере головокружения и т.д. - ляпаем диагноз "ДЭ" да еще приписываем стадия два, чтобы внушительнее было (а если разобраться - то это бред - но неврологи нужны на своих рабочих местах, а не на рабочих местах психиатров". Также с остеохондрозом. К примеру болят надплечья или межлопаточная область - к хренам разбираться о позных перегрузках, психоэмоциональных стрессах, характере труда, накоплении микротравм и т.д. - ляпаем диагноз "Шейно-грудной остеохондоз" и вперед - человека ставим на конвеер медикаментозной и (если нет противопоказаний)  немедикаментозной терапии, все это в ряде случаев удобрим листом нетрудоспособности (чего собственно псевдобольной и добивается) и ситуация в ажуре: и врач доволен - поставил диагноз, назначил лечение, выписал серьезную бумагу, и пациенту хорошо - сиди себе дома с ощущением "обдурил врача", попивай чай с ватрушками вместо таблеток на энтой самой бумаге, выписанной врачом. Короче рай. Про ВСД я даже и упомянать не буду, а то сердечный приступ случится, может кому-то это и выгодно, но, нет, не дождетесь. Разъясняю, коротко, диагноз "ДЭ" имеет очень жесткие критерии, которые не выполнив врач ставя диагноз больному "ДЭ" не имея на то основания - совершает должностное преступление (это мое личное мнение) и его необходимо административной судить - наказывать (только кому это надо - на этом стоит все здравоохранение). В отношении "Остеохондроза" - остеохондроз не болит, а болят его осложнения, и необходимо их (осложнения) выявлять и лечить, а не остеохондроз; к тому же зазубрите себе на носу: "клиницисты, занимающиеся данной проблемой, хорошо знают, что четкая корреляция между клиническими проявлениями болевого синдрома и выраженностью дистрофических изменений позвоночника (выявленных на R, MRT/KT) - отсутствует, что ведет к гипердиагностике, неточной локализации патоморфологического субстрата болевого синдрома и направляет лечебную тактику в неверное русло". В отношении ВСД (вегетососудистой дистонии) - слов нет одни эмоции. Кому интересно - заходите в комментарии - обсудим. На этом все. Ваш слуга laesus_de_liro, пока.

Два врача, а проблемы вдвое больше

Являясь неврологом поликлиники - не лишен радости официального посещения пациентов на дому (средство доставки - легковой автомобиль поликлиники, так сказать "районная сан-авивация") в определенный выделенный день недели. Посещение пациента на дому и осмотр его в этих условиях имеет свои некоторые особенности ("прелести"), но сейчас не об этом. Я вот о чем хочу поведать другим врачам (особенно неврологам и психиатрам): существует такая проблема в психиатрии (я настаиваю - в психиатрии), но которая проявляется сугубо неврологической феноменологией (симптоматикой) - экстрапирамидными нейролептическими синдромами, достаточно большой по содержанию клинической группой синдромов и нозологических единиц, среди которых (злокачественный нейролептический синдром не берем в рассмотрение) наибольшую трудноть для курации невролога представляют  острая дистония и поздняя дискинезия (иногда - нейролептическая акатизия), которые возникают как осложнения (короткой или длительной) нейролепической терапии. В общем-то во всех руководствах и журналах по неврологии и психиатри даным давно (с учетом обновления) расписано (и "разжеванно") как себя вести неврологу и психиатру в подобных ситуациях - бери да вывполняй заветы партии. Но тут-то и возникает первое падение или удар невролога при посещении на дому прямо лицом в грязь (это я образно). Как при острой дистонии, так и при поздней дискинезии первым из условий лечения перечисленной патологии (осложнений нейролептической терапии, назначенной психиатром) является цитирую: "Отмена типичного нейролептика ... если с точки зрения психиатров отменить нейролептик не представляется возможным, следует снизить дозу препарата или заменить его на атипичный нейролептик - клозапин (лепонекс, азалептин) или др., соблюдая при этом соответствующие меры предосторожности ... далее предлагается применение других групп лекарственных средств для ослабления или купирования дистонии/дискинезии, под-час на столь резко выраженных, что мешают больному разговаривать, ходить, принимать пищу и т.д. (я несколько раз видел таких пациентов и мне хватило впечатлений, видимо, на всю оставшуюся жизнь), но которые (другие группы лекарственных средств, например симпатолитики и др.) ни как не влияют на течение осложнения, вызванного лечением основного психиатрического заболевания, по поводу которого был назначен нейролептик, и теперь который необходимо либо отменить, либо заменить на атипичный, либо еще сделать какую-либо фантастическую "штуковину-комбинацию" с лекарствами, но что бы при этом у пациента произошла редукция дистонии/дискинезии (хорошо что в некоторых случаях происходит саморедукция дискинезии, а если нет) и не произошло активации процесса, по поводу которого назначили нейролептик - т.е. активации психотической симптоматика. И вот это называется первым ударом невролога лицом в грязь - приглашение невролога на осмотр пациентов подобного рода (на дому) без психиатра, без которого невозможно клинически (терапевтически) решить возникшую проблему у пациента вследствие приема нейролептика. Конечно же подобные мероприятия должны предворяться совещанием двух, к примеру, начальников медицинской службы различных лечебных учреждений, согласования графика работы транспора, принадлежащего двум различным ведомствам и мед.учреждениям и вообще - это кому-нибудь надо кроме невролога, стоящего напротив "колышащегося, трясущегося, бющегося" пациента и самого пациента. Невролог еще может положить свою совесть подальше в карман куртки и "буркнув под нос" пару-тройку нейтральных рекомендаций уехать на следующие вызова, оставив пациента наедине с самим собой и своей проблемой. Второй удар невролога лицом в грязь происходит тогда, когда он по настоянию родствеников или участкового терапевта повторно посещает того же пациента на дому (естественно, что ему не лучше) и обнаруживает на столе в комнате пациента листок - со слов пациента - с записью на нем реомендаций психиатра (в том числе с назанчением каког-то "специального" нейролептика) и все предыдущие рекомендации невролга игнорированы (возможно и к лучшему). Но опять же зачем тогда вызывать невролога, который в очередной раз без психиатра разведет руками и уедет дальше к следующим пациентам ... извините за жаргонизм, но полный пипец! Меня как невролога всегда привлекала возможность крайне тесного сотрудничества поликлиники и психоневрологического диспансера (ПНД) того же района (болезни разные, но субстрат-то один - головной мозг), а получается в реальности все с точностью, да наоборот: "спихотерапия", "мы такой информации не даем", "(сова психиатра со слов пациента): зачем вы ко мне пришли когда вас должен лечить невролог, а он вас не лечит и лечил раньше не правильно ..." и т.д. и т.п. Вот так и живем, в чужой монастырь со своим уставом не ходим и на молебен не приглашаем! Удачи всем. Ваш верный слуга, laesus_de_liro.

Один пациент - два врача (невролога)

В ситуации 1 и 2 пациент находится далеко от лечебного учреждения, располагающего неврологами, поэтому выезд на дом - ситуация проблемная и требует значительных затрат в плане транспорта, времени работы невролога и др.

Ситуация №1. Я хочу затронуть следующую проблемную ситуацию: пациента на дому (в силу выраженности неврологического дефицита - пациент не ходит) осматривает невролог А., который затем оформляет соответствующим образом амбулаторную карту и предает ее на оформление формы N 088/у-06 для прохождения МСЭ пациентом (для предоставления ему группы инвалидности) другим специалистам (хирург, окулист, оториноларинголог, терапевт, психиатр и др. по необходимости). Всеми специалистами пациент осмотрен, осталось только заполнить форму N 088. Но невролог А. переходит работать в другое лечебное учреждение, имеет ли право невролог В. работающий в этом же лечебное учреждении, где раньше работал невролог А. заполнить форму N 088 в отношении рассматриваемого пациента и его неврологического статуса в этой форме, не видя до этого пациента ни разу, т.е. имеет ли он право заполнить неврологическую часть формы N 088 по двухнедельной записи невролога А. не видя пациента  (который уже работает в другом лечебном учреждении и сам не может заполнить указанную форму).

Мое мнение - не может, более того это является грубой ошибкой.

Ситуация №2. Пациента неврологического профиля осматривает невролог А. на дому (пациент не ходит - последствие инсульта)  и в амбулаторной карте пациента оформляет подробнейшим образом согласно всем неврологическим академическим канонам неврологический статус пациента (по определенным обстоятельствам рекомендации по лечению сугубо нервной системы даны не были). Через 1 день невролог А. переходит работать в иное лечебное учреждение. Вопрос: "Возможно ли по осмотру невролога А. однодневной давности неврологу В. рекомендовать оформление пациента (по данным записи однодневной давности, т.е. не видя пациента) на прохождение МСЭ для освидетельствования на пучение пациентом группы инвалидности без своего личного осмотра (невролога В.) и назначить лечение по этой записи однодневной давности.

Мое мнение - не может, более того это является грубой ошибкой.

Но тут возникает два этических вопроса (две этических проблемы):

1. В отношении лечения - да, никто не может назначить лечения, кроме того, кто видел пациента, а вот в отношении оформления документов на МСЭ: неврологический статус оформлен согласно "стандарту" неврологического осмотра - не подрывает ли это доверие к самому неврологическому осмотру, который входит в образовательный стандарт обучения невролога (т.е. "чистейшей воды субъективизм - каждого невролога необходимо контролировать, перепроверять и самому пересматривать неврологический статус каждого пациента, даже если его осматривали 1-2 дня назад);

2. Не является ли потребность в повторном осмотре пациента через 1 день - 1 неделю (в отношении доказанного относительно стабильного неврологического статуса) также недоверием к профессионализму напарника-невролога (по-идеи нас учат одинаково и образовательный стандарт подразумевает владение одинаковыми навыками неврологического осмотра и диагностики).

Вероятно вся проблема основана в необходимости ставить личную подпись под неврологическим осмотром и заключением, которого фактически не проводил - обман! Как быть?

"Нейроаксиальный" - важная ли дефиниция?!

Читая осмотры (и заключения) неврологов редко (практически казуистика), когда встретишь для обозначения того или иного состояния пациента термин "аксиальный", хотя в литературе, особенно по экстрапирамидной патологии нам упорно навязывается (в хорошем смысле этого слова) термин "аксиальный", к примеру: "при заболевании, имитирующем болезнь Паркинсона, в отличие от последнего мышечный тонус по пластическому типу преимущемтаннно повышается аксиально" и т.д. и т.п. Что значит "аксиально" в неврологии - это симптоматика имеющая своим местом расположения и/или развития центральную часть тела, причем вдоль тела - по центральной оси тела и вдоль нее - грубо говоря это туловище с прилегающими вертебромембральнми сегментами (не далее предплечий и бедер в проксимпальной их части). По памяти воспроизвожу, что в некотором издании (для принципиальных смогу даже и найти в будущем - в какой книге) написано, что в таком-то и таком-то случае развивается нейраксит, то есть неврологическая симптоматика распространяется практически вдоль всей нервной системы - от черпно-мозговой инервации до каудальных сегментов спинного мозга и прилегающих к нему участков конского хвоста (грубо говоря - "голова-туловише"). Я вообще лично считаю, что "перходя в нейрогеоронтологию" без  оценки аксиального невологического статуса обойтись невозможнои, более того, без должной оценки "нейроаксиса" результат неврологическго осмотра пациента можно считать недействительным ("нулевым"), а подобное отношение невролога  к пожелому человеку - преступным (всокопарно, патетично - пусть лучше так, чем гипердиагностика, псевдодиагностика, полипрогмазия и, как частый вариант, тяжелешие ее осложнения). Более того, рассматривая пациентов не только пожилого (старого) возраста и с нейродегенеративной патологией, а, к примеру, с вертебральной и вертеброгенной патологией, стоит активнее применять термин "аксиальный", к примеру "изолированный аксиальный вертебральный синдром", что в своей последующей - по договоренности (больших ученых) - трансформации редуцируется до "аксиальнй вертебральный синдром", который будет отражать обратный варианта развития ветебральной симптоматики, а именно - ветеброгенной симптоматики, к пимеру изолированная "ишиалгия", "круралгия", "синдром язв стоп и голеней" при отсутсвии патологичческих появлений, грубо говоря в спине. Поэтом вероятно при вертебральной и ветеброгенной патологии следует уазывать: "у пациента имеется изолировнный аксиальный мышено-тонический синдром на уровне  (к примеру) Th10 - S1 (БНС) или у пациента имеется левосторонний экстрааксиальный  вертебральный синдром по типу люмбоишиалгии справа радикулопатического генеза L5 и т.д. Скажите: "утяжеление терминологии, желание измениь что-то и так уже 100 раз изменявшееся в такой проблемной области как вертебрология", но я вам отвечу "нет" - это всего лишь попытка дисциплинировать мышление врача, способность "видеть" то, что чаще всего пропускается врачами (стадийность и типичность течения вертебромембрального патологического процесса) и т.д. и т.п. В отношении "нейроаксиальный" у меня много еще различных полезных клинических критических замечаний, но  о них буду писать, если кого-то это заинтерсует в коментариях, в пустоту писапть не буду. А пока, всем пока и не болейте, ваш, laesus_de_liro.

"Стратификация" пациентов

Для невролога, как и для врача любой другой специальности, как мне видится, очень важным является "для чего к нему пришел пациет", в несколько рассширеной фореме это будет звучать так: "Вы ко мне на (1) прием пришли по собственному желанию или (2) по направлеию другого врача". Точное вясненеие по какому пути к Вм попал пациент является принципиально важным, поскольку от этого зависит "стиль" приема пациента во всех его соствляющих. Сами понимаете, что консультация (прием) пациента по нправлению другого врача с конкретной целью, указанной (записанной) в нправлении (в истори болезни или в амбулаторной карте) пациета значительно уменьшает "анамнестическую и клинико-диагностическую нагрузку" врача к которому пришел пациент и возлагает на врача-консультатнта определенные требования, которые должны соответствовать ожданиям врача, направившего на консультацию. В указазанной выше организационной ситуации все ясно - пациеты делятся на две большие группы: на 1. приходящих на прием  по собственному желанию (по собственной поребнсти) и на 2. приходящих (доставленных) на прием по рекомендации другого врача. Сразу хочу заметить, что из всей группы пациентов, подлежащей дальнейшей  "стртификации" сразу же выбывают пациенты, находящиеся 1. в ургентом состоянии, 2. в психотическом состянии или в вырженной степени алкогольного и/или наркотического опьянения (обозначим их как пациенты особенные [ПО]). Любая из груп пациентов попавших на прием именно к неврологу - "по направлению" или "по собственному желанию"длится на четыре подгруппы: 0. пришедшие пройти "комиссию" (врачебный осмотр), чуствующие себя хорошо и никогда не "имевшие дело с нврологами" (комиссия на водительсткие права, комиссия на работу, на опекунтво по уходу за недееспособным и др., назавем их "пациентами-клиентами" [ПК]), 1. пациеты не имеющие на момент приема никакой неврологической и общетеревтической симптоматики: ни субъкивной ни объективной но испытывющие какую-либо из них периодичеки (так называемые пациенты с приступами [ПП]); 2. пациенты имющие на момент приема только лишь субъективную симптоматику (в основном по их мненеию, и как далее выясняется в ходе осмотра невролога, назавем их условно пациентами "интравертами" [ПИ] );  3. пациенты имеюшие объективную симптоматику (сответственно имеющие и субъективную симптомтику - первя без второй - казуистика, не рассматриваемая нами), назавем их условно пациентами "экстрвертами" [ПЭ]).Вот тут-то и начинается смое интересное, что между всеми этими подгруппами пациентов, (кроме ПО), а именно между ПК, ПП, ПИ, ПЭ чуществует очень большая (пожалуй самая многочисленная, по доверию, без проведения статистичсеких исследований) подподгруппа (далее - группа) пациентов, так называемые пациенты-соматизторы (пациеты с сомаизированой депрессией, с кнверсионным расстройством, с ипохондрией, с симптомами необъяснимыми с медицинской точки зрения, пациенты с писховегетативным синдромом, с соматоформным расстройствм и т.д. т.п.), так и обозначим их условно ПС (как 5-ю подпогруппу - группу), которая может незаметно, а иногда и явно для врача и окружающих менять свое нахождение (расположение, позицию) в основных подгрупах (ПК, ПП, ПИ, ПЭ - следует очень хорошо для себя уяснить, что все из перечисленных подгрупп в любой момент могут оказться "участниками" подгруппы ПО - по ургентности). Я сознательно не убрал из сферы их (ПС) мимикрии ПК, поскольку под различными предлогами они могут оказтья и в этой подгруппе. ПС делют работу любого медицинскго и немедицинкого учреждения крайне разнообразной, напряженной в плане психо-эмоциональных и волевых решений сотрудников учреждений (как правило, медицинских), которым необходимх прнинимать срочно решения медицинкго и административнго характера. Пациенты из группы ПС являются постоянными постетиелями, потребителями по трбованию, "жалобщиками по неоказанию необходимой или качесвтенной услуги", просителями проведения обследований (каждый врач уже понял о ком я веду речь - синдром Мюнхаузена и др. разновидности аналогичных синдромов.) ... продолжение (видимо) следует.

далее читать после прочтения вот этого

И, так, продолжаем (источник): дле все будет написано про пациентов ПС:

....  В отечественной психиатрии учение о психосоматических и соматоформных расстройствах связано с работами А.Б.Смулевича и его школы. Психосоматические расстройства определяются как широкий круг психических расстройств, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов: кроме органических и функциональных психосоматозов, сюда включены нозогении, соматизированные психические реакции, соматопатии, соматотонии, реакции по типу симптоматической лабильности, где речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического страдания [7–9]. В случаях соматопатии как варианта астенической психопатии любые неблагоприятные воздействия приводят к декомпенсации (психогения, соматическое расстройство, переутомление и пр.) и возникновению психосоматической патологии.

В целом взаимосвязи соматических и психических расстройств могут носить самый разнообразный характер. Например, психическое заболевание может быть результатом соматического (депрессии онкологии, депрессия при тиреотоксикозе, гипотиреозе); психическое расстройство может носить маску соматического (ларвированная депрессия); психическое заболевание может провоцировать соматическое, запускать механизм его реализации; усиливать соматические проявления болезни, включая боль. Вопрос осложняется тем, что психосоматические расстройства коморбидны с фобиями, аффективной патологией, личностными особенностями [9–12]. Было введено также понятие «личностной защищенности»: отношения с окружающей средой, способность к выбору конструктивной формы поведения, направленного на преодоление конфликта и достаточность личностного энергетического потенциала [13]. Дефицит этих 3 составляющих приводит к развитию психосоматических расстройств.

Один из основателей психосоматической медицины американец венгерского происхождения Ф.Александер [14] утверждал, что «термин “психосоматический” следует употреблять лишь для обозначения методического подхода в исследовании и терапии», т.е. скоординированного использования соматических и психологических методов и концепций. Автором делается акцент на то, что эти 2 метода «применяются в концептуальном поле причинных последовательностей». В то же время психосоматический подход может быть, по мнению автора, временным средством, так как усовершенствование дополнительных методов обследования пациента позволит более четко обозначить мозговые процессы. Это предположение было высказано автором в 60-х годах прошлого столетия. Однако и в настоящее время оно весьма актуально.

По мнению В.И.Симаненкова [15], в этиопатогенезе психосоматических расстройств происходит «размывание» связей: причина – специфический патогенез – стереотипная клиническая картина – нозологическая форма – стереотипное лечение. Наблюдается большое количество вариантов, где констатируется тесная связь психического, соматического и социального процессов. Высокая значимость психогенного фактора (где также необходимо учитывать тип эмоционального реагирования) без соответствующей соматической предрасположенности (генетический фактор, и в том числе изменения в нейроэндокринно-иммунной системе, «слабое звено», неполноценность органа-мишени в соматике) в большинстве случаев не вызывали психосоматическое расстройство. Аналогичной точки зрения придерживался и В.Б.Захаржевский [16]. В то же время другие авторы [17] отводили меньшую роль локальной уязвимости (врожденной или приобретенной) того или иного органа, а на первый план выставляли «настроенность» центральной нервной системы на этот орган. По образному выражению Р.А.Лурия [18], «плачет» мозг, а «слезы в желудок, сердце, печень…». Кроме того, описан [19] «феномен психосоматической сенсибилизации», который свойственен соматическим расстройствам с затяжным, прогрессирующим течением. Сужается адаптационный «коридор», и минимальные стрессорные воздействия вызывают выраженные дезадаптационные процессы в висцеральной системе. Это, в свою очередь, вызывает «нарастание органической дефектности системы».

В связи с этим при рассмотрении психосоматических расстройств (особенно в практической работе) встает ключевая проблема: какие проявления болезни носят функциональный характер, связанный с психологическими моментами (психогенез), и какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). Ко 2-й половине XX в. стало складываться впечатление, что современная медицина способна достаточно четко дифференцировать функциональное и органическое в психической и соматической симптоматике. Последние десятилетия возможности медицины в углубленном изучении функционирования и морфологии различных органов и систем (в том числе головного мозга) неизмеримо выросли.

При анализе сложных взаимосвязей между структурой и функцией выдвигается правомерное, с нашей точки зрения, представление о существовании 2 уровней органического поражения: анатомическом/гистологическом и внутриклеточном/синаптическом, нейронном [20–23]. Последний может достигать крайней степени и вызывать тяжелые психические расстройства. В связи с этим становится несостоятельным представление о функциональной стадии болезни. Это «морфологическая», или «функционально-органическая» стадия [21]. Определить переходную грань между морфологическим и явно органическим сложно, так как существует континуум с большим числом переходных вариантов и флюктуаций.

Дальнейшее комплексное концептуальное изучение органогенеза психических и соматических нарушений (разумеется, вместе с психогенезом) может радикально изменить существующее представление о соматических и психических отношениях; позволит по-новому, на более объективных началах подойти к классификации психосоматических расстройств. Данная проблема – это и проблема коморбидности психических и соматических расстройств.

В заключение целесообразно и уместно привести цитату К.Ясперса [23]: «Единство тела и души истинно только как идея… Само это единство как объект познания остается смутным и непонятным либо недоступным; но мы должны мыслить о нем как о единственной идее, способной придать должную направленность познанию жизни». (конец статьи)

Таким образом с пациентами ПС "не все так просто" как предполагалось в начале, даже эту группу пациентов (ПС) всегда следует воспринимать ни как потнециально угрожающую для спокойствия врача и медицинского учреждения вследствие их психосоматической мимикрии и "несерьезности страдания", а как пациентов трбующих к себе смого пристального внимания наряду с другими группами пациентв (болзни бывают разные).