Сотрясение головного мозга (СГМ) относится к легкой черепно-мозговой травме, но диагноз его (СГМ) наиболее сложен в плане решения альтернативы: «все таки имеется у пациента СГМ или нет»; вот и занимается врач наедине с пациентом (в смысле наедине во врачебном кабинете или кабинете первичного осмотра в приемном отделении какого-нибудь МУЗа, ГУЗа или иного ЛПУ) мифотворчеством. Если адаптировать указанный термин (мифотворчество) к рассматриваемой мною далее ситуации, опираясь на определение, взятое из философской энциклопедии, то мифотворчеством в отношении СГМ является: «сказание, чаще всего, воспроизводящее в вербальной форме устаревших относительно настоящего момента (осмотра врачом) верований пациента (как ни как амнезия часта при СГМ – на веру и домыслы или просто краткое «не знаю, но у-верен, что было именно так» и приходится уповать) или его представления (которые также могут быть искажены в силу физического травматического или психического стресса у пациента) о происхождении полученной им черепно-мозговой травмы (изолированной или сочетанной, или комбинированной), то есть о людях или отдельном их представителе, или о деяниях богов, героев, демонов, «духов» и т.д., или о явлениях природы (например, гололед), или о событиях социальной жизни (пострадал в давке на митинге и др.), в результате противоправных действий которых (если люди, боги, демоны) или сложившегося неблагоприятного стечения обстоятельств (если это явления природы, политики, крупных обезличенных [толпа] социальных деяний) он (пациент) собственно и получил СГМ». Короче, диагноз «СГМ» (как проявление легкой черепно-мозговой травмы) есть, по сути, «договор, а точнее соглашение врача с пациентом, что «все» в отношении получения черепно-мозговой травмы (как выясняется затем при обследовании - легкой) было именно так, а не иначе. Подумайте сами, при СГМ специфических нейровизуализационных, рентгенологически, лабораторных и клинико-неврологических симптомов нет, а учитывая то, что иногда СГМ возможно получить и бесконтактным способом, то есть в результате непрямого воздействия, к примеру, при воздушной контузии от пролетающего и разорвавшегося вблизи снаряда, в момент внезапного прекращения движения тела (при падении на ноги или в положении сидя) либо при внезапно возникшем движении, то и внешних признаков (так помогающих диагностике именно имевшей место травмы) – нет (хоть с какой стороны на пациента не смотри). Конечно же, бывают случаи, когда пострадавших или пострадавшего доставляют машины скорой помощи, врачи которых являются свидетелями того, что пациенты получили черепно-мозговую травму различной степени тяжести (в т.ч. и СГМ), или пациент сам приходит в течении нескольких минут-часов в травм-пункт весь в ушибах мягких тканях лица, тела и конечностей (кровоподтеки, ссадины, отеки мягких тканей), с переломом костей носа, или скуловой кости, костей верхней или нижней челюсти и др., то в указанных случаях даже без беседы с пациентом (пострадавшим) можно ставить диагноз черепно-мозговая травма, а беседа (сбор анамнеза, если позволяет состояние пациента, в том числе состояние его памяти – наличие или отсутствие ретро-, антеро-, конградной амнезия) служит лишь для уточнения степени тяжести травмы и ее нозологической формы. В иных случаях (когда пациент приходит от травматолога через 2-4 дня, а то и позже, или приходит из дома, опомнившись, что все таки к врачу надо обратится – появились мотивы ! для этого), да еще при этом практически не имея ни каких внешних (на коже и слизистых оболочках) относительно «свежих» травматических изменений неврологи следуют по указанному далее алгоритму постановки (верификации) диагноза СГМ (не в упрек, а как констатация факта): по голове били – били; или: падал, головой ударялся – падал, ударялся, но был в шапке или волосы смягчили удар и нет ссадин; или - на голову падал «тяжелый предмет» - падал» (фот вам факт травмы и «доказан»); далее: сознание теряли – да вроде терял, так кратковременно, но тут же очнулся, помутнение сознания было; или - да терял, примерно на 3-5 минут … как это пациент измерил этот интервал – наверное так: ой, идут хулиганы, на часах 23.45, ой ударили … очнулся, слава Богу часы не забрали, время 23.48, жаль стекло часовое разбилось, но часики, родненькие, ходят, прислоняя к опухшему уху - тик-так, тик-так (вот вам факт кратковременной потери сознания в результате травмы тоже доказан); далее: тошнота была – ой, была, до сих пор тошнит, ужас как тошнит, а рвота была – была, доктор, была, ашь три раза была, один раз по дороге домой, и два раза дома, а теперь только тошнит; … что самое интересно при осмотре пациента даже в день травмы практически никогда нет следов рвотных масс и нет симптомов специфичных, облигатных для выраженной тошноты - бледности кожных покровов, повышенного потоотделения, слюнотечения и др., и нет характерного беспокойного поведения, характерного для человека, испытывающего тошноту, а кто испытывал тошноту, но не подташнивание, знает, что когда тошнит - на месте не усидишь, постоянно находишься в движении в поисках успокоения и удобной позы, в которой возможно не тошнит (но пропустим эти рассуждения, как бы там ни было, приходиться признать - факт «наличия» тошноты и рвоты доказан, как же это пациенту не верить, надо верить, и страшно не верить, а вдруг спишешь все на «истерические игры-демонстрации» или рентные установки псевдо-пострадавшего, проигнорируешь серьезность всего положения пациента, а у него, то есть у «пострадавшего» - от жизни - и в правду СГМ … ой страшно лохануться, накажут, высмеют, да и перед родственниками будет не удобно, он же не БОМЖ, а человек). А еще в чем весь парадокс и неудобство обстоятельств (ситуации) для врача: если и в правду у пациента имела место черепно-мозговая травма с выраженной ретроградной или конградной амнезией, то он может и не помнить ни потери сознания, ни тошноты и рвоты, ни того что вообще с ним случилась травма, так и будет он дальше жить «здоровым без СГМ» … хорошо если его привели родственники или сочувствующие прохожие, или доставила КСП в больницу, тогда диагноз СГМ устанавливается и пациент благополучно получает все ему полагающееся. А если с подозрением на черепно-мозговую травму к вам на прием через 2-4 дня привели старого человека (со сниженным зрением, слухом, памятью и др. «снижением»), то тут вообще сбор анамнеза затруднителен, а то, что у пожилых внутричерепное кровоизлияние может возникнуть от легкого толчка – факт доказанный, то СГМ (это как минимум) можно ставить по одному только лишь упоминанию о легком столкновении старого человека «со слепу» со стеной, даже в отсутствии ссадин и синяков. Вот так и работаем в поликлинике, вот так и диагностируем. Следует отметить, что через 2-4 дня у большинства пациентов никакой объективной неврологической симптоматики не выявляется, а возможно лишь наличие субъективных, иногда вводящих в заблуждение врача, головной боли, несистемного головокружения, подташнивания, неустойчивости артериального давления и пульса, которые никто никогда не фиксирует (факт!). Почему вводящих в заблуждение, да потому, что часто сам факт незначительной травмы у «эмоционально лабильных» личностей (замеченных некоторыми здоровыми членами общества в посещении психо-нврологического диспансера или в употреблении корвалола по 100 кап. в день (что противопоказано) и др. средств с седативным и противотревожным действием) может в отсутствие черепно-мозговой травмы у таких личностей (а точнее, у истероидов, паранояльных ипохондриков, у людей с депрессией, в т.ч. соматизированой, у людей с соматоформным расстройством на фоне острого стрессового или посттравматического стрессового расстройства могут продуцировать симптоматику аналогичную симптоматике, развивающейся при черепно-мозговой травме): астения, предобморочные состояния, потеря сознания («эмоциональный шок»), тошнота, рвота, тремор пальцев, кистей рук, локальный или диффузный гипергидроз, нистагмоид, слабость конвергенции OU, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов слева и справ и их диссоциация по оси аксиально и т.д. и т.п. Вот и думай, вот и гадай, кто перед тобой: пациент травматологического (нейрохирургического) отделения или пациент врача Иванова И.И. – местного психиатра (психотерапевта). Также стоит не забывать и то, что очень большой процент пациентов поступает к неврологу с диагнозом «СГМ?» после ДТП, в которых пациент действительно может получить черепно-мозговую травму, а может и другое изолированное состояние (без СГМ) – хлыстовую травму шеи, которая проявляется практически такими же симптомами как и СГМ, но почему-то о которой мало кто вспоминает или просто не знает, в силу чего, во-первых, пациент лечиться не с тем диагнозам, а, во-вторых, часто становится хроником в силу развития постхлыстового синдрома (различной степени тяжести). Я еще много мог бы поведать в отношении некоторых «нюансов» (особенностей), так скажем, относительно отсроченной диагностики СГМ, но на этом считаю необходимым закончить свое повествование, поскольку «думающий», саморазвивающийся» врач (невролог) сам додумает многое и проанализирует свою работу в отношении рассмотренной проблемы, сделает соответствующие выводы, и как можно меньше и реже будет заниматься мифотворчеством в отношении пациентов с черепно-мозговой травмой. В любом случае, следует помнить, что как бы не была многолика почва возможных причин появления клиники черепно-мозговой травмы, в случае малейшего сомнения оправдана гипердиагностики и постановка диагноза «СГМ» там, где данного состояния нет (да простит меня общество за ложь во благо пациента!). Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.
Комментариев нет:
Отправить комментарий