Для невролога, как и для врача любой другой специальности, как мне видится, очень важным является "для чего к нему пришел пациет", в несколько рассширеной фореме это будет звучать так: "Вы ко мне на (1) прием пришли по собственному желанию или (2) по направлеию другого врача". Точное вясненеие по какому пути к Вм попал пациент является принципиально важным, поскольку от этого зависит "стиль" приема пациента во всех его соствляющих. Сами понимаете, что консультация (прием) пациента по нправлению другого врача с конкретной целью, указанной (записанной) в нправлении (в истори болезни или в амбулаторной карте) пациета значительно уменьшает "анамнестическую и клинико-диагностическую нагрузку" врача к которому пришел пациент и возлагает на врача-консультатнта определенные требования, которые должны соответствовать ожданиям врача, направившего на консультацию. В указазанной выше организационной ситуации все ясно - пациеты делятся на две большие группы: на 1. приходящих на прием по собственному желанию (по собственной поребнсти) и на 2. приходящих (доставленных) на прием по рекомендации другого врача. Сразу хочу заметить, что из всей группы пациентов, подлежащей дальнейшей "стртификации" сразу же выбывают пациенты, находящиеся 1. в ургентом состоянии, 2. в психотическом состянии или в вырженной степени алкогольного и/или наркотического опьянения (обозначим их как пациенты особенные [ПО]). Любая из груп пациентов попавших на прием именно к неврологу - "по направлению" или "по собственному желанию"длится на четыре подгруппы: 0. пришедшие пройти "комиссию" (врачебный осмотр), чуствующие себя хорошо и никогда не "имевшие дело с нврологами" (комиссия на водительсткие права, комиссия на работу, на опекунтво по уходу за недееспособным и др., назавем их "пациентами-клиентами" [ПК]), 1. пациеты не имеющие на момент приема никакой неврологической и общетеревтической симптоматики: ни субъкивной ни объективной но испытывющие какую-либо из них периодичеки (так называемые пациенты с приступами [ПП]); 2. пациенты имющие на момент приема только лишь субъективную симптоматику (в основном по их мненеию, и как далее выясняется в ходе осмотра невролога, назавем их условно пациентами "интравертами" [ПИ] ); 3. пациенты имеюшие объективную симптоматику (сответственно имеющие и субъективную симптомтику - первя без второй - казуистика, не рассматриваемая нами), назавем их условно пациентами "экстрвертами" [ПЭ]).Вот тут-то и начинается смое интересное, что между всеми этими подгруппами пациентов, (кроме ПО), а именно между ПК, ПП, ПИ, ПЭ чуществует очень большая (пожалуй самая многочисленная, по доверию, без проведения статистичсеких исследований) подподгруппа (далее - группа) пациентов, так называемые пациенты-соматизторы (пациеты с сомаизированой депрессией, с кнверсионным расстройством, с ипохондрией, с симптомами необъяснимыми с медицинской точки зрения, пациенты с писховегетативным синдромом, с соматоформным расстройствм и т.д. т.п.), так и обозначим их условно ПС (как 5-ю подпогруппу - группу), которая может незаметно, а иногда и явно для врача и окружающих менять свое нахождение (расположение, позицию) в основных подгрупах (ПК, ПП, ПИ, ПЭ - следует очень хорошо для себя уяснить, что все из перечисленных подгрупп в любой момент могут оказться "участниками" подгруппы ПО - по ургентности). Я сознательно не убрал из сферы их (ПС) мимикрии ПК, поскольку под различными предлогами они могут оказтья и в этой подгруппе. ПС делют работу любого медицинскго и немедицинкого учреждения крайне разнообразной, напряженной в плане психо-эмоциональных и волевых решений сотрудников учреждений (как правило, медицинских), которым необходимх прнинимать срочно решения медицинкго и административнго характера. Пациенты из группы ПС являются постоянными постетиелями, потребителями по трбованию, "жалобщиками по неоказанию необходимой или качесвтенной услуги", просителями проведения обследований (каждый врач уже понял о ком я веду речь - синдром Мюнхаузена и др. разновидности аналогичных синдромов.) ... продолжение (видимо) следует.
далее читать после прочтения вот этого
И, так, продолжаем (источник): дле все будет написано про пациентов ПС:
.... В отечественной психиатрии учение о психосоматических и соматоформных расстройствах связано с работами А.Б.Смулевича и его школы. Психосоматические расстройства определяются как широкий круг психических расстройств, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов: кроме органических и функциональных психосоматозов, сюда включены нозогении, соматизированные психические реакции, соматопатии, соматотонии, реакции по типу симптоматической лабильности, где речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического страдания [7–9]. В случаях соматопатии как варианта астенической психопатии любые неблагоприятные воздействия приводят к декомпенсации (психогения, соматическое расстройство, переутомление и пр.) и возникновению психосоматической патологии.
В целом взаимосвязи соматических и психических расстройств могут носить самый разнообразный характер. Например, психическое заболевание может быть результатом соматического (депрессии онкологии, депрессия при тиреотоксикозе, гипотиреозе); психическое расстройство может носить маску соматического (ларвированная депрессия); психическое заболевание может провоцировать соматическое, запускать механизм его реализации; усиливать соматические проявления болезни, включая боль. Вопрос осложняется тем, что психосоматические расстройства коморбидны с фобиями, аффективной патологией, личностными особенностями [9–12]. Было введено также понятие «личностной защищенности»: отношения с окружающей средой, способность к выбору конструктивной формы поведения, направленного на преодоление конфликта и достаточность личностного энергетического потенциала [13]. Дефицит этих 3 составляющих приводит к развитию психосоматических расстройств.
Один из основателей психосоматической медицины американец венгерского происхождения Ф.Александер [14] утверждал, что «термин “психосоматический” следует употреблять лишь для обозначения методического подхода в исследовании и терапии», т.е. скоординированного использования соматических и психологических методов и концепций. Автором делается акцент на то, что эти 2 метода «применяются в концептуальном поле причинных последовательностей». В то же время психосоматический подход может быть, по мнению автора, временным средством, так как усовершенствование дополнительных методов обследования пациента позволит более четко обозначить мозговые процессы. Это предположение было высказано автором в 60-х годах прошлого столетия. Однако и в настоящее время оно весьма актуально.
По мнению В.И.Симаненкова [15], в этиопатогенезе психосоматических расстройств происходит «размывание» связей: причина – специфический патогенез – стереотипная клиническая картина – нозологическая форма – стереотипное лечение. Наблюдается большое количество вариантов, где констатируется тесная связь психического, соматического и социального процессов. Высокая значимость психогенного фактора (где также необходимо учитывать тип эмоционального реагирования) без соответствующей соматической предрасположенности (генетический фактор, и в том числе изменения в нейроэндокринно-иммунной системе, «слабое звено», неполноценность органа-мишени в соматике) в большинстве случаев не вызывали психосоматическое расстройство. Аналогичной точки зрения придерживался и В.Б.Захаржевский [16]. В то же время другие авторы [17] отводили меньшую роль локальной уязвимости (врожденной или приобретенной) того или иного органа, а на первый план выставляли «настроенность» центральной нервной системы на этот орган. По образному выражению Р.А.Лурия [18], «плачет» мозг, а «слезы в желудок, сердце, печень…». Кроме того, описан [19] «феномен психосоматической сенсибилизации», который свойственен соматическим расстройствам с затяжным, прогрессирующим течением. Сужается адаптационный «коридор», и минимальные стрессорные воздействия вызывают выраженные дезадаптационные процессы в висцеральной системе. Это, в свою очередь, вызывает «нарастание органической дефектности системы».
В связи с этим при рассмотрении психосоматических расстройств (особенно в практической работе) встает ключевая проблема: какие проявления болезни носят функциональный характер, связанный с психологическими моментами (психогенез), и какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). Ко 2-й половине XX в. стало складываться впечатление, что современная медицина способна достаточно четко дифференцировать функциональное и органическое в психической и соматической симптоматике. Последние десятилетия возможности медицины в углубленном изучении функционирования и морфологии различных органов и систем (в том числе головного мозга) неизмеримо выросли.
далее читать после прочтения вот этого
И, так, продолжаем (источник): дле все будет написано про пациентов ПС:
.... В отечественной психиатрии учение о психосоматических и соматоформных расстройствах связано с работами А.Б.Смулевича и его школы. Психосоматические расстройства определяются как широкий круг психических расстройств, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов: кроме органических и функциональных психосоматозов, сюда включены нозогении, соматизированные психические реакции, соматопатии, соматотонии, реакции по типу симптоматической лабильности, где речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического страдания [7–9]. В случаях соматопатии как варианта астенической психопатии любые неблагоприятные воздействия приводят к декомпенсации (психогения, соматическое расстройство, переутомление и пр.) и возникновению психосоматической патологии.
В целом взаимосвязи соматических и психических расстройств могут носить самый разнообразный характер. Например, психическое заболевание может быть результатом соматического (депрессии онкологии, депрессия при тиреотоксикозе, гипотиреозе); психическое расстройство может носить маску соматического (ларвированная депрессия); психическое заболевание может провоцировать соматическое, запускать механизм его реализации; усиливать соматические проявления болезни, включая боль. Вопрос осложняется тем, что психосоматические расстройства коморбидны с фобиями, аффективной патологией, личностными особенностями [9–12]. Было введено также понятие «личностной защищенности»: отношения с окружающей средой, способность к выбору конструктивной формы поведения, направленного на преодоление конфликта и достаточность личностного энергетического потенциала [13]. Дефицит этих 3 составляющих приводит к развитию психосоматических расстройств.
Один из основателей психосоматической медицины американец венгерского происхождения Ф.Александер [14] утверждал, что «термин “психосоматический” следует употреблять лишь для обозначения методического подхода в исследовании и терапии», т.е. скоординированного использования соматических и психологических методов и концепций. Автором делается акцент на то, что эти 2 метода «применяются в концептуальном поле причинных последовательностей». В то же время психосоматический подход может быть, по мнению автора, временным средством, так как усовершенствование дополнительных методов обследования пациента позволит более четко обозначить мозговые процессы. Это предположение было высказано автором в 60-х годах прошлого столетия. Однако и в настоящее время оно весьма актуально.
По мнению В.И.Симаненкова [15], в этиопатогенезе психосоматических расстройств происходит «размывание» связей: причина – специфический патогенез – стереотипная клиническая картина – нозологическая форма – стереотипное лечение. Наблюдается большое количество вариантов, где констатируется тесная связь психического, соматического и социального процессов. Высокая значимость психогенного фактора (где также необходимо учитывать тип эмоционального реагирования) без соответствующей соматической предрасположенности (генетический фактор, и в том числе изменения в нейроэндокринно-иммунной системе, «слабое звено», неполноценность органа-мишени в соматике) в большинстве случаев не вызывали психосоматическое расстройство. Аналогичной точки зрения придерживался и В.Б.Захаржевский [16]. В то же время другие авторы [17] отводили меньшую роль локальной уязвимости (врожденной или приобретенной) того или иного органа, а на первый план выставляли «настроенность» центральной нервной системы на этот орган. По образному выражению Р.А.Лурия [18], «плачет» мозг, а «слезы в желудок, сердце, печень…». Кроме того, описан [19] «феномен психосоматической сенсибилизации», который свойственен соматическим расстройствам с затяжным, прогрессирующим течением. Сужается адаптационный «коридор», и минимальные стрессорные воздействия вызывают выраженные дезадаптационные процессы в висцеральной системе. Это, в свою очередь, вызывает «нарастание органической дефектности системы».
В связи с этим при рассмотрении психосоматических расстройств (особенно в практической работе) встает ключевая проблема: какие проявления болезни носят функциональный характер, связанный с психологическими моментами (психогенез), и какие имеют органическую в широком смысле природу (органогенез). Ко 2-й половине XX в. стало складываться впечатление, что современная медицина способна достаточно четко дифференцировать функциональное и органическое в психической и соматической симптоматике. Последние десятилетия возможности медицины в углубленном изучении функционирования и морфологии различных органов и систем (в том числе головного мозга) неизмеримо выросли.
При анализе сложных взаимосвязей между структурой и функцией выдвигается правомерное, с нашей точки зрения, представление о существовании 2 уровней органического поражения: анатомическом/гистологическом и внутриклеточном/синаптическом, нейронном [20–23]. Последний может достигать крайней степени и вызывать тяжелые психические расстройства. В связи с этим становится несостоятельным представление о функциональной стадии болезни. Это «морфологическая», или «функционально-органическая» стадия [21]. Определить переходную грань между морфологическим и явно органическим сложно, так как существует континуум с большим числом переходных вариантов и флюктуаций.
Дальнейшее комплексное концептуальное изучение органогенеза психических и соматических нарушений (разумеется, вместе с психогенезом) может радикально изменить существующее представление о соматических и психических отношениях; позволит по-новому, на более объективных началах подойти к классификации психосоматических расстройств. Данная проблема – это и проблема коморбидности психических и соматических расстройств.
В заключение целесообразно и уместно привести цитату К.Ясперса [23]: «Единство тела и души истинно только как идея… Само это единство как объект познания остается смутным и непонятным либо недоступным; но мы должны мыслить о нем как о единственной идее, способной придать должную направленность познанию жизни». (конец статьи)
Таким образом с пациентами ПС "не все так просто" как предполагалось в начале, даже эту группу пациентов (ПС) всегда следует воспринимать ни как потнециально угрожающую для спокойствия врача и медицинского учреждения вследствие их психосоматической мимикрии и "несерьезности страдания", а как пациентов трбующих к себе смого пристального внимания наряду с другими группами пациентв (болзни бывают разные).
Таким образом с пациентами ПС "не все так просто" как предполагалось в начале, даже эту группу пациентов (ПС) всегда следует воспринимать ни как потнециально угрожающую для спокойствия врача и медицинского учреждения вследствие их психосоматической мимикрии и "несерьезности страдания", а как пациентов трбующих к себе смого пристального внимания наряду с другими группами пациентв (болзни бывают разные).
Комментариев нет:
Отправить комментарий