Существует определенная группа пациентов, имеющих заболевания, с которыми «занимается» невролог в силу сложившихся традиций и в силу клинической необходимости, и, которые (заболевания) проявляются не только изолированным поражением центральной и/или периферической нервной системы, но и совместным поражением указанных выше структур совместно с опорно-двигательным аппаратом, к примеру, дискогенные (нетравматические) радикулопатии (особенно на пояснично-крестцовом уровне). Существует еще ряд аналогичных заболеваний но, я их рассматривать не буду, поскольку рассматриваемая проблема и ее решение с легкостью экстраполируется и на них («на ряд аналогичных заболеваний»). Что бы бала понятна «проблема» и цель ее специального рассмотрения – привожу пример: приходит пациент с выраженной болью в нижней части спины и левой ноге по заднебоковой поверхности бедра и голени и доходящей до 4, 5 пальцев стопы, болеет 4 года, ежегодно 1-2 раза в год (весна – осень) аналогичные обострения. В амбулаторной карте или по рассказам пациента (amamnesis morbi) получаем сведения, которые указывают на дистрофический характер в поясничных позвонках, связках и мышцах на пояснично-крестцовом уровне, в прилагающемся к амбуоаторнй карте заключении МРТ поясничного отдела – на уровне ПДС L5-S1 парамедианная грыжа влево с трансфораминальной локализацией, незначительно компримирующей левый корешок, протрузии дисков L3-L4, L4–L5 и т.д. и т.п. Нужно ли мануальное тестирование (симптом Ласега, пробы со сгибанием и разгибанием, пальпация болезненных точек и их выявление, и т.д.) – конечно же, нет. Достаточно собрать подробный анамнез, исключить «красные флажки», понаблюдать за анталгическим и болевым поведение пациента, осмотреть кожные покровы пациента и спину – визуально – на предмет явного дефанса мышц (выраженное контурирование паравертебральных мышц и т.д.). Не раз был свидетелем когда невролог просит пациента (а тот подчиняясь воле доктора выполняет) нагнуться, разогнуться, прилечь на спину, затем доктор проверяет через «крики и стоны» пациента углы симптома Ласега с двух сторон, затем врач начинает пальпировать напряженные крайне болезненные поясничные мышц и мышцы в рамках «гамстринг-синдрома», и завершает все это «диагностическое представление» проверкой на всякий случай наличия артроза тазобедренных суставов или воспаления илиосакральных сочлененеий, хотя анамнез с явной достоверностью указывает на низкую вероятность наличия перечисленных заболеваний (артроз тазобедренного сустава и сакроилеит) у обследуемого пациента в такой степени, чтобы сквозь боль и стоны пациента выявлять их наличие. Как мне видится в данном случае, после анализа «красных флажков» необходимо произвести термометрию у пациента, провести аускультацию и перкуссию легких (много времени это не займет), поинтересоваться имеются ли у него боли в животе, частота и характер мочеиспускания и дефекации и ряд других клинических вопросов, которые не позволят пропустить серьезное соматическое заболевание, проявляющееся вторичным воспалением диска и расположенного рядом корешка и/или спинального нерва. В меру возможности (не причиняя боль) - определить чувствительность, сухожильные рефлексы у пациента на (верхних и) нижних конечностях, но не ценой боли, обязательно необходимо проверить пульсацию основных артерий нижних конечностей, возможность наличия трофических расстройств и отеков на них. Затем, назначив стандартную терапию (анальгетик, НПВС, миорелаксант, если возможно местно-раздражающие мази, лечение положением и т.д.) и при наличии «положительного ответа на терапию, то есть когда пациент без существенных анталгических реакций может передвигаться, ложиться, садится, наклоняться, вот тогда можно проводит мануальные диагностические тесты, подтверждающие Вашу диагностическую гипотезу. И опять же, исследование не должно быть на грани фола, с явным нарушением перефразированного мною принципа «не причини пациенту боль, которая выходит за рамки его терпения (лично с моей точки зрения по ВАШ 1-3 балла - это тот предел боли, который мы, врачи, можем применять в рамках диагностики) и не вызывает бурных вегетативных реакций – потливость, сердцебиение, увеличение частоты дыхания, защитные мышечные реакции, расширение зрачков». Конечно же, многие вещи, о которых я пишу сложно прочувствовать практическому врачу и переложить на реальную практическую деятельность, но стремится к этому необходимо. И, так, доктора, осмотр пациента должен быть безболезненным или минимально болезненным для него, что бы врач смог локализовать «причинное» место болезни. Диагностика любой ценой, даже ценой боли по ВАШ 3-5-10 балов - будем считать негласным врачебным преступлением. Ваш слуга, laesus_de_liro.
Комментариев нет:
Отправить комментарий