"Бытовуха" в терминологии (микроинсульт)

В очередном журнале из серии "Медицина неотложных состояний" 6(19) 2008 выпуска нахожу статью, и как Вы думаете она называется, не поверите - "Транзиторные ишемические атаки: больше чем «микроинсульты»". А потом все это ("мироинсультность") бысто перекочевывает в лексический профессиональный запас врачей ("Да, вы всего лишь микроинсульт перенесли", а бабуля потом всем рассказывает "У меня микоинсульт был - легко отделалась говорит доктор"), ну что же это за бред такой, который с центральной печати заливает глаза докторам (это же не всеми любимый ЗОЖ). Не такого понятия в медицине как микроинсульт, но оно упорно "обитает" среди безграмотных врачей, пенсионеров в очередях и возможно среди некоторых студентов, которые не всё еще знают и тем более не ведают о такой глупости которую они совершают, произнося "псевдотермин" "микроинсульт". Возможно врачи то и не дурачки полуумные, а специально применяют данный термин "микроинсуьт" для простоты и понятности общения меду собой престарелым контингентом, для которого многие вещи становятся непонятными, а если и понятными, то пугающими (пожилым и старикам волноваться вреднее чем произносить и слушать "тупоумные термины", поэтому возможно врачи и применяют термин "микроинсульт" преследуя цель избежать волнения их пациентов (вербальная психологическая защита)". Но читать в журнале, да еще и в заголовке "микроинсульт" - это уже ни в какие ворота не лезет. Чуть чуть пролезает, если употребляя термин "микроинсуьт" врач подразумевает маленький очаг поражения (опять же как он это увидел, он же не ходячий МРТ/КТ) или у пациента имеется незначительная по выраженности и "размерам" неврологическая острая симптоматики, но опять же - это никак не влияет на "название" инсульта; инсульт может быть, проще говоря на "копейку", на это инсульт или малый (если это ишемический инсульт и его симптоматика прошла за 21 день), или это ТИА (транзисторная ишемическая атака) если появившиеся неврологические очаговые симптомы прошли за 24 часа (хотя и это критерий сейчас пересматривается в связи с развитием медицинской техники и медицинских знаний) ... но места термину "микроинсульт" нигде сейчас в современных классификациях нет. Современная классификация инсультов выглядит следующим образом:

 Классификация инсультов

Классификация инсульта по механизму нарушения кровообращения

 1. Ишемический инсульт (встречается в 80-85% случаев) возникает как следствие закупорки кровеносного сосуда или его сужения, вызывающего несоответствие кровотока потребностям головного мозга.

2. Геморрагический инсульт (10-15%) возникает в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в близлежащие структуры головного мозга.   

Классификация инсульта по причинам, вызвавшим нарушение кровообращения (ишемический инсульт)

На данный момент в нашей стране принята следующая классификация ишемических инсультов:

1. Атеротромботический инсульт (17-50% среди всех ишемических инсультов) - образование тромба на месте атеросклеротической бляшки;

 2. Эмболический инсульт (17-20%) - закупорка мелких кровеносных сосудов эмболами, переносимыми током крови из более крупных сосудов;

 3. Лакунарный инсульт (19-25%) - сужение мелких артерий в результате атеросклероза, развивается на фоне артериальной гипертензии;

 4. Гемодинамический инсульт - сочетание двух факторов: резкое снижение АД при сердечной недостаточности и сужения (стеноза) одного из крупных сосудов головного мозга;

 5. Гемореологическая закупорка (окклюзия) мозговых сосудов - возникает в результате повышения свертываемости крови или при повышенной способности к слипанию тромбоцитов (гиперагрегация).

По классификации TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) различают инсульты, возникшие в результате:

1. Острого нарушения кровообращения в крупных мозговых и шейных артериях.

2. Острого нарушения кровообращения в мелких мозговых артериях.

3. Заболеваний сердца, при которых образуются тромбоэмболы.

Классификация инсульта по причинам, вызвавшим нарушение кровообращения (геморрагический инсульт)

При геморрагическом инсульте кровь под большим давлением выходит из поврежденного сосуда, раздвигает ткани головного мозга и образует гематому (кровяную опухоль).

В зависимости от локализации кровоизлияния различают:

1. паренхиматозное (в ткани головного мозга) излияние;

2. внутрижелудочковое (в желудочки мозга) излияние;

3. субарахноидальное излияние;

4. субдуральные, эпидуральные и смешанные формы излияний встречаются довольно редко.

Причиной геморрагического инсульта в половине случаев является разрыв сосуда в месте локализации атеросклеротической бляшки при высоком АД. Другими причинами могут быть: патологически измененная стенка внутримозговых артерий, опухоль, прием лекарственных препаратов, увеличивающих текучесть крови.

Классификация по продолжительности неврологической симптоматики

1. Транзиторная ишемическая атака: продолжительность симптоматики до 24 часов; полное восстановление в течение 24 часов.

2.  Малый инсульт: продолжительность симптоматики от 24 часов до 3 недель; полное восстановление за время от 24 часов до 3 недель.

3. Завершенный ишемический инсульт: продолжительность симптоматики более 3 недель; патология сохраняется более 3 недель.

Классификация не является основной по ВОЗ, но максимально приближенной к истине, поэтому я Вам ее и привел в пример. Как сами видите места термину "микроинсульт" нигде нет. Так что давайте, сами врачи" соблюдать терминологическую грамотность и не вводить в заблуждение самих пациентов. На этом пока всем пока. Не болейте. Ваш laesus_de_liro.

Все тело в дело, кроме проблем пациента

Существует некая, научно-образовательная организация ("институт") с практическими подразделами связанными с врачеванием и исследованием проблем медицинского характера, куда приходят студенты 1 курса (чаще всего позвонки  - худые, изнеможденные от чтения книг и пособий по пропедевтике, биофизики, лаинского языка, а также чтения и применения  пособий по препарированию трупов человеческих до такой степени, что аж все косточки видны не только на трупе, но и на самом студенте, особенно позвонки, ну, это не основная проблема, которую я хочу затронуть). Студенты 1 - 6 курсов медицинского ВУЗа (как и в любом другом ВУЗе)  призваны учиться, а что значит учиться - это значит участвовать в процессе систематического овладения знаниями, навыками, умениями, необходимыми в конечном счете для выполнения трудовой деятельности, для воспитания граж­данской зрелости; в учебной деятельности участвуют непременно два лица: учитель и учащийся и т.д. и т.п. (кто хочет подробностей - пожалуйста - любая энциклопедия в вашем распоряжении). Но некоторые учащиеся настолько горят рвением обучения воспитания гражданской зрелости, что забывают об основной их обязанности - систематическом овладении знаниями, навыками, умениями, необходимыми в конечном счете для выполнения трудовой деятельности. В результате такого шизиса социальной практики и специальной практически-обучающей деятельности возникают особые элементы общества и студенческой среды, передвигающиеся в рамках ВУЗа, но периодически (по заданию "того, кто выше всех сидит") выходящие за рамки предела административного района не только города, но и области и даже административного округа, которые (студенты) имеют особенные свойства, с далеко идущими последствиями. Главное в их деятельности - помощь в административной работе ВУЗа, становясь председателями, помошниками, старостами и т.д., а если надо то и non-resident(ами) выполняя различные стратегически важные "миссии" и "комондиовки" по все стране, а вернее по ее периферии, где своих специалистов крайне не хватает и вот эта самая non-resident(ура) начинает мигрировать по стране подтверждая свою дромоманическую наклонность с волью к власти, при этом по правилам государства - "отпахаешь там, получаешь кресло здесь", а какое (в каком кабинете) и чем будешь управлять здесь (resident_ом) - это так высоко и далеко насрать, что давай дерзай, доказывай свою инакость от обычных студентов, корпящих над учебниками и лекциями. "Твое будущее" - говорят сильные и высшие мира сего - "наше место, когда мы не сможем видеть и слышать, а ходули наши поизносятся, так что давай дерзай и раздирай Россию нашу, Матушку, выполняя любой "долг", лишь бы "долг", а долгов нам будущим старикам и старушкам должен простой люд/врач вернуть очень много, так, вот, мы, стареющая администрация желаем видеть в вас прочный фундамент нашего стареющего тела. Вот и куют молодые кадры-псевдоспециалисты (когда же учить выбранную "узкую" специальность, когда фундамент замерять и укреплять необходимо). А что если к такой структурно-адмнистративной единице подойдет обычный человек и попросит элементарной помощи: "мол, полечи доктор, разболелся сустав, сил нет терпеть" ...не видать реальной помощи от такой единицы народному вопрошающему страдальцу: телефонные звонки не лечат, печати и штампы не лечат, утвержденные проректором  и ректором списки лекарственных средств не лечат, интимные всякие там штучки, типа массажа больного и страдающего места - не лечит, а только успокаивает и вырабатывает привыкание к этому массажу проблемного  места ... офисная мебель, расставленная по фэн-шую не лечит, короче ничего не лечит, и пошлет административно-студенческая, а затем административнор-научно-врачебная единица страдальца в поликлинику или к товарищу по несчастью, овладевшим узкой специальностью "ревматология" и который быстро поставит страдальца больного на ноги. Я это к чему все мутное повествование начал - история всего человечества доказывает, что люди не равны, порой в такой степени не равны, что это уже проявляется в подростковом возрасте и такие молодые "на-все-готовые" административные элементы абсолютно бесполезны в плане лечения больных и немощных, зато великолепно выполняют свою роль поддержания громадной административной махины, которая полна, порой чертовски красивыми, образованными, но гниющими изнутри дегенератами, вырожденцами и семьями с инцестами! Нет в их теле и душе покоя, мечутся по всей окаянной нашей области и стране распространяя свои поганые споры и находя в этом радость, а реально практическую лечебную помощь не оказывают. Свойство дегенерации, вырождения и заключается в том, что бы завоевывать себе "лишнее" для запаса на гниющие будущее (запас плоти и средств для восстановления плоти). Необходимо научится высматривать и видеть таких людей и обходить их за многие сотни метров. Есть конечно люди в административно-лечебном аппарате любого (в т.ч. медицинского) ВУЗа нормальные с позиции набора генов и вообще "нормальности", но их - единицы, не может человек стремящийся к власти (любой) и тем более когда он занимает более одной руководящей должности быть нормальным - он плод дегенерации и вырождения  - 100% и я против таких, но мир устроин так, что они руководят нами и против нас, так что травят и морят нас потихоньку, а нам приходиться терпеть. Дай Бог вам сил люд и врач простой. И хочу в самом конце моего повествования сказать, что это всего лишь мое личное мнение, не претендующее на истину, поэтому тому кто прочитал статью, не стоит безоговорочно все это воспринимать без критики. Удачи всем Вам и всех Благ. Ваш laesus_de_liro.

Клиническая картина венозной радикуломиелопатии

Прсматривая архивы (электронные) журнала "Медицина неотложных состояний" и "пролистывая" очередной журнал 2(27) за 2010 год где опубликована лекция "Острые нарушения спинномозгового кровообращения" автор: Савицкая И.Б. (Харьковская медицинская академия последипломного образования) - общее впечатление: краткий курс (с полным курсом "спинальной ангионервологии А.А. Скоромца и др.и не сравнить) для начинающего бойца-нвролога по ведению себя в "бою" со спинальными сосудистыми пациентами" с болшим количеством рекламной информации. Но почему я обратил  внимание на эту статьбю (лекцию), так это из-за корткого субсообщения (упоминания) в ней о том, что ... 

... "Клиническая картина венозной радикуломиелопатии также отличается рядом особенностей:

1) слабость в ногах нарастает исподволь, постепенно, нередко пациент не может четко указать время развития парезов;
2) при развитии паретических явлений в нижних конечностях у таких больных болевой синдром длительное время не исчезает;
3) обязательным для вертеброгенной венозной радикуломиелоишемии является наличие вертебрального синдрома;
4) в пояснично­крестцовом ромбе часто отмечается выраженная венозная сеть — расширенные подкожные вены. Этот симптом в большинстве своем является хорошим подспорьем в диагностике, так как свидетельствует о застойных явлениях в эпидуральной венозной сети. Нередко этот признак сочетается с наличием геморроидальных узлов;
5) походка у этих больных носит черты сенситивной атаксии («штампующая», смотрит себе под ноги) — расстраивается глубокая и тактильная чувствительность;
6) поверхностные же виды чувствительности страдают по сегментарному типу (за счет ишемии задних рогов и роландовой субстанции на протяжении нескольких сегментов);
7) пирамидные знаки;
8) передние рога и функция тазовых органов страдают незначительно.

Следовательно, своеобразие жалоб больных и клиники вертеброгенного поражения венозной системы спинного мозга позволяет дифференцировать компрессионную венозную миелопатию и радикуломиелоишемию от несколько схожей картины поражения артериальных сосудов. И такая дифференциация необходима, так как терапия в том и другом случае будет, естественно, различной. В случае поражения венозной системы спинного мозга наиболее эффективными (при консервативном лечении) являются венотоники (эскузан, L­лизина эсцинат, детралекс, авенол, венорутон, троксевазин и др.)."

Последствия инсульта - как определить степень пареза

Существует известная всем врачам, тем более терапевтам и неврологам (нейрохирургам) шкала определения степени пареза (паре́з [от др.-греч. πάρεσις - ослабление] - неврологический синдром, ослабление произвольных движений, обусловленное поражением двигательных центров спинного и/или головного мозга, проводящих путей центральной или периферической нервной системы, в частности, пирамидного пути; неполный паралич; ослабление какой-либо мышцы, группы мышц; полная утрата произвольных движений - паралич.)

Рассмотрим шкалы оценки выраженности пареза — по степени снижения силы мышц и по степени выраженности пареза, являющиеся обратными друг-другу:

паралич - сила мышц 0 баллов  - нет произвольных движений;
резко выраженный парез - сила мышц 1 балл  - едва заметные сокращения мышц, без движений в суставах (о-па! - связано с суставом - отметим это для себя);
выраженный парез  - сила мышц 2 балла - объём движений в суставе значительно снижен (о-па! - опять связано с суставом - отметим это для себя), движения возможны без преодоления силы тяжести (по плоскости);
умеренный парез - 3 балла - значительное сокращение объёма движений в суставе (о-па! - снова связано с суставом - отметим это для себя), мышцы способны преодолеть силу тяжести, трения (фактически это означает возможность отрыва конечности от поверхности)
легкий парез - 4 балла - легкое снижение силы мышц, объёме движения в полном объеме, имеется "уступчивость", положительны "пробы Баре" (верхняя и нижняя);
сила мышц в норме  - 5 баллов - полный объём движений, нормальная скорость движения.

Вроде бы со шкалой парезов (силой мышц) разобрались, теперь представим следующую ситуацию: у пациента выраженный спастический правосторонний гемипарез после перенесенного церебрального ишемического инсульта - очаг во внутренней капсуле - с установкой конечностей по типу Вернике-Манна. Прошел 1 год после инсульта, сформировались выраженные контрактуры во всех суставах правых конечностей (специфика отечественной реабилиталогии) - вопрос - как будем определять степень пареза. Имеем спастичность по шкале Эшуорта до 4 б., выраженную контрактуру практически во всех суставах справа по гемитипу (работникам МСЭ по-моему "все равно", как это будет осуществлять врач, поскольку они не вникают в такие клинические тонкости, у них главное: лежит пациент, может сидеть, может стоять, может сам сходить в туалет и поддержать свой, простите, выделительный орган или усидеть на унитазе не потеряв равновесия и не рухнув, мягко говоря, кверху попой, не получив при этом вторичной ЧМТ). ... опустим эти тонкости социальной диагностики ... в результате имеем что применяемая шкала - как оказывается "неприменяемая шкала" - всем практически пациентам можно ставить резко выраженный парез в конечностях - на постинсультную контрактуру в суставах ни кто не обращает внимания (кроме врача, но и тот со временем перестает обращать на это внимание - против системы не попрешь). Так, вот, указанные выше спастичность и постинсультная контрактура суставов делает парез "равномерно резко выраженным", особенно на фоне динамической нагрузки (синергичное влияние парамиотомных мышц при опоре и ходьбе). А ведь чаще всего парез бывает легким или умеренным, а имеет место выраженная патология артикулярных и периартикулярных тканей (тем более учитывая что 90% пациентов пожилой контингент со 100% патологией ОДА), но кто ж в этом будет разбираться и кто этим будет заниматься - проще все свалить на невролога.

Предлагаю всем постинсультным (церебральным) пациентам в позднем восстановительном периоде упростить схему определения силы (пареза) мышц до 3-х степеней - 1ст. паралич, 2ст. резко выраженный парез и 3ст. выраженный парез. Если же у пациента определяются все признаки умеренного пареза - то либо это дефектура неврологического осмотра - невозможно применять силу только лишь преодолевая гравитацию - абсурд, либо это [псевдо]симуляция пациента - его необходимо боле подробно осматривать на предмет пирамидной недостаточности  (до сих пор "мутный" термин для некоторых неврологов), афферентного пареза или апрактических расстройств или иной сенсорно-двигательной дисфункции с участием патологии опорно-двигательного аппарата и нарушений высших психических функций (синдром УКР, деменция) . ... Ваш покорный слуга laesus_de_liro.

"Библия" для врача

Да позволит мне мой разум и плохо подвешенный язык сравнить "Международную классификацию головной боли (МКГБ)" с библией для врача. Что есть библия для христиан: "Би́блия (греч. βιβλία — мн. ч. от βιβλίον — «книга») — собрание священных текстов христиан, состоящее из Ветхого и Нового завета (это определение дано в самом кратком его возможном виде). Также и МКГБ есть собрание текстов врачей (ученных) состоящее из (в грубом приближении) части, посвященной первичным головным болям, и части, посвященной вторичным головным болям. Книгу эту (МКГБ) необходимо читать, перечитывать и понимать чуть ли не каждый день, пропуская каждое слово в ней через весь свой разум, только тогда может открыться врачу (неврологу) часть истины (а может и вся истина) о диагностике головной боли и ее феномене. Удачи Вам, Братья мои и Сестры в этом благом начинании! (скачать оригинал МКГБ 2-е издание можно здесь).

Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи

Случилось со мной сегодня такое, товарищи неврологи, что и рассказать-то сложно, одни эмоции, лишенные вербализации, руками машу, ногами топочу, головой верчу, мыслю сказать хочу, а она зараза такая юркая, скользкая, что постоянно из рукавиц мозговитых выскальзывает. Откровение со мной случилась (причем в районном военкомате меж осмотром призывников для воинской службы). Может это и глупость к 10-му году работы врачом осознавать такое, но понял я следующее товарищи-неврологи, что, как правило, независимо от конкретного вида травмы головы нашей (а от какой травмы - это  в мудреной книге написано - см. далее), которая (голова наша) закреплена на шее и от вида травмы самой шеи - возникает головная боль, причем энта самая головная боль не имеет каких-либо специфических черт ... ну, головная боль и головная боль, болит кость проклятая, что ей надо окаянной, не разберет народ ученный, написавший книгу замудренный, назвав ее "Международной классификацией головной боли 2-е издание" (электронный вариант в интернете скачать запросто и просто можно каждому), но эта самая непонятная нехарактерная головная посттравматическая головная боль должна быть обязательно связана с определенным травмирующим фактором, ну это конечно же не тетя Клава со сковородой, а с таким фактором, который прописан в мудреной книге (указанной выше), например, черепно-мозговая травма головы (по классификации ученной) или хлыстовая травма шеи, или гематома посттравматическая внутричерепная и т.д., а не просто какая-нибудь бытовуха банальная. Но тут имеется один "хитрый фокус", если головная боль возникла до 7 (семи) дней после травмы - значит она (головная боль) относится к данной рассматриваемой свежей травме (т.е. является ее причиной), а если после  7 дней - то профукали свое счастье, и голова болит не от травмы, а скорее всего либо от нервного потрясения, либо от похмельного синдрома. Фокус второй: если энта самая до 7-и дневная после травмы головная боль не проходит  в течении 3-х месяцев (т.е. держится более трех месяцев несмотря на лечение - докторов) то ее обзывают хронической головной болью независимо от вида травмы головы и шеи. Вот такие дела братцы - успевайте разболеться до 7 дней, ина`че скажут: "симулянт ты Васька", головная боль на 10 день возникла, что-то ты темнишь, выпить наверное хочешь, так что сроки соблюдайте господа травмированные. Тут еще имеются особенности головной боли после - по научному - "краниотомии", но они не сильно отличаются от других травматических головных болей, поэтому вежливо ее пропустим, и, так в голове дефектура размером с кулак, так еще и обсуждать ее, пусть человек оклемается и даст костяшкам свои зажить. Есть у меня еще кое какие замечания по энтой самой головной боли связанной с травмой головы и/или шеи, но позжей ... дела зовут, а так в принципе, суть передал всю верно, вродя ничего не упустил. Кто хочет подробностей читайте вон тута, то есть здесь.

Вообще-то интереснее читать не о самих видах головной боли, связанной с травмой головы и шеи, а комментарии к ним, ну, к примеру:

"Установление связи  между головной болью  и пренесенной травмой головы или шеи не представляет труднсти, когда цефалгия развивается непосредственно после травмы. напротив, при возникновении головной боли  спустя несколько недель или даже месяцев после травмы, установление причинной связи не всегда возможно, особенно если головная боль имеет все признаки ГБН, а ее частота в популяции очень высока. Такие случаи отсроченной посттравматической головной боли пока не изучались в контролированных исследованиях, но неоднократно описывались в литературе" ...

или

"Прямой взаимосвязи между тяжестью травмы и интенсивностью посттравматического синдрома не существует" ...

или

"Хроническая посттравматическая головная боль является частью посттравматического синдрома, который включает в себя целый ряд таких признаков , как нарушение равновесия и концентрации внимания, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения, нарушение сна и др. ...."

Короче, интересно-о-о-о, за уши не оттянишь от книги если начал читать ее, но рано или поздно это приходится делать - переключаться на другой вид деятельности, а то так и свихнуться можно!

Осмотр с целью выявления патологии ("проф-осмотр")

Одной из функций большинства специалистов-врачей является участие в осмотрах "проф-пригодности", а именно: осмотр для получения водительского удостоверения, для получения возможности опекунства, для возможности заниматься той или иной профессиональной или учебной деятельностью, для возможности службы в Вооруженных Силах РФ и т.д. и т.п. В данной роли (с моей позиции) врч-невролог не является куратором конкретного пациента, а выполняет роль своего рода следователя, который за достаточно короткий промежуток времени длжен выяснить и/или выявить наличие у пациета какой-либо неврологической или иной смежной патологии, которая может препятствовать осуществлению выше перечисленной социальной и/или профессиональной нагрузки. Желательно чтобы уастник проф-осмотра принес с собой амбулаторную карту (если он проходит обследование в том же учреждении - поликлинике, где проходит комиссию), в остальных же случаях это является казуистикой и на данный факт (предоставление a ф25/у-04) не приходится расчитывать. Поэтому думая всегда о том, что за плечами любого врача всегда сидит прокурор - необходимо грамотно вести-заполнять медицинскую документацию и освещать в ней ответы на обязательные вопросы конкретного специалиста ( в нашем случае - невролога) при прохождении проф-комиссии. Как говорится: "Наше дело спросить и проверить наличие болезни осмотром", а факт обмана - сокрытия той или иной хронической или острой болезни, дефекта органа, периодической потери сознания, постоянного приема лекарств, черепно-мозговой травмы и иной травмы - пусть потом сам пациент доказывает в суде. Главное отразить все принципиально важные ответы и заявления пациента в его листе (карте) осмотра. Далее я в относительно укороченной форме изложу основные тезисы как должен выглядить "проф-осмотр" в письменном виде (если кому-то покажется он слишком удлиненным, то в принципе его можно сократить, но тогда фразы-изложения заявлений пациента должны быть максимально продуманы и локонично изложены с учетом всех требований).

В бланке осмотра (если не предоставлена иная медицинская документация) сразу же указывается: данные об осматриваемом получены на основании анамнестического и клинико-неврологического методов исследования (еще раз подчеркиваю, что данные изложены с учетом осмотра врачем-неврологом, не единственного специалиста в комиссии, если единственного, то обязательно указывается АД, ЧДД, ЧСС, цвет и др. параметры кожи и слизистых покрово и т.д.):

1. рспрос жалоб (самочувствие), обязательно уточняют переносимость умственной и физической нагрузок;
2. наличие хронических заболеваний внутренних органов (возможно пояснить для поциента что это значит), стоит ли у какого-либо врача под наблюдеием (например у гастроэнтеролога);
3. потери сознания в прошлом (в течении 5 - 10 лет) и в последние дни (включая посление сутки);
4. обращался ли ранее опрашиваемый когда-либо к неврологу (некоторые пациенты "по старинке" понимают - "к невропатологу" - можно и в такой форме)  целью лечения или с друой целью (уточнить и зафиксировать, например, прохождение комиссии);
5. состоит ли опрашивамый (обследуемый) у невролога (корректно спросить - у психиатра - не обязательно) на диспансерном  учете, в том числе по эпилепсии (разъяснить коротко суть заболевания);
6. принимаеет ли опрашиваемый (обследуемый) периодически или регулярно какие-либо лекарственные препараты или немедекаментозные методв лечения;
7. имелись ли черпено-мозговые травмы, травмы позвоночника, верхних и нижних конечностей, органов брюшной полости и грудной клетки (зафиксированные в  медицинской документации или "заявленные со слов"), в этом же контесте не повредит распросить пациента о наличии в прошлом каких-либо операций, ДТП и др. травматических воздействий (не повредит провести осмотр кожных покровов на предмет наличия травматич. воздействия и следов инъекций - в корректной форме).
8. в корректной форме спросить о курении, употреблении алкоголя и др. психотропных препаратов (по ситуации) - функции нарколога;
9. следует отдельно расспростить о головной боли и боли в спине: имеются ли боли, постоянно или ппериодически, какова периодичность, что является провоцирующими факторами, часто ли в связи с этим бывает на листке нетрудоспособности и т.д.;
10. в корректной форме расспросить о "мочеиспускани" и "дфикации";
11. перенесенные ранее инфекции или имеющиеся в настоящий момент активные инфекци, которые лечит (в мед. учреждении или самостоятельно) или не лечит;
12. сон, аппетит, настроение, температура тела (фактор сомнительный без явного указания на проведение термометрии в связи с чем-либо); проводились ли какие-либо недавно или в настоящий момент прививочные мероприятия.

В принципе, таков основной перечень вопросв, который должен задать невролог пациенту на "проф-осмотре", но каждый невролог в соответствии со совим опытом работы может менять вопросы, как по содержанию, так и по последовательности, некоторые вопросы принципиально может удалиь из перечня (это его личное право).

В отношении нерологического осмотра, который следует после подробного осмотра, я не буду подробно излагать все диагностические обязательные приемы, единстивенно на что укажу, так это на то, что обследуемого обязательно необходимо раздевать до нижнего белья (в том числе для выявления нарушения осанки и др. "проблем"), обязательно проверять продвижностиь в основных круапных и средних суставах верхних и нижних конечностей, в вертебромембральных сегментах, проверять наличие патологических рефлексов (знаков), кожных физиологических рефлесов и т.д. После того как пациент оделся необходимо обязательно провести исследование постуральной функции (которой в стандарной неврологической програме осмотра не уделяется должного внимания). Обязательно проверяют походку больного. На этом пожлуй и все. В дальнейшем могут быть (а они скорее всего будут) сделаны дополнения. С уважением ко всем врачам и пациентам, laesus_de_liro. Всем всех благ и не болеть! Удачи! 

Рекомендую (но не настаиваю) прочитать

Советую прочитать "проблемную статью" в моем основном блоге я.ру: статья называется "Нерв или сустав?" ... ссылка на статью здесь.

На страже чести невролога (синдром верхней полой вены)

Просматривая периодику журнала "Медицина неотложных состояний" встретил статью в отношении синдрома верхней полой вены (СВПВ), .... после того как углубился в данную проблему - понял, "спихнуть неврологам такого пациента "могут только-так", конечно же не по причине любимейшей из всех видов терапии врачамии спихотерапии, а по причине "врачебной ошибки" и т.д. (атипичного течения заболевания, схожести симптоматики с некоторыми неврологическими синдромами, особенно при быстром развиттии СВПВ). Поэтому в своем основном блоге на я.ру написал короткую статью о СВПВ - ссылка здесь (статья обязательна для прочтения всеми неврологами). Читатйте, вникайте, и посылайте меня, laesus_de_liro, куда подальше со своими пограничными нейро-учениями и параноидальными настрениями. Всем всех благ и много много здоровья. Если не мы, то кто?!.

Решение проблемы "само-собой"

После того как я опубликовал статью о "феноменологии боли" вобщм-то все вопросы о первоглавенствующем или главнопервенствующем вопросе при анализе боли у пациента отпали сами собой. К примеру, мы (я) узнаем, что некий пациент Х впервые (!!! вервые) в жизни испытал (почувствовал) боль в области пояснично-крестцового перехода (указывет на это место своим указательным пальцем - обязательное требование при нализе боли - топографизация - аутолокализация боли) ... имеем "новую" БНС, которая ранее даже и намеком себя не проявляла, причем боль имеет крайне высокую интенсивность, затрудняющая передвижение (ходьбу, наклоны, разгибание и т.д.), боь возникла остро (острейше) - 10 минут назад во время переноса мешка с золотыми слитками и БНС продолжает увеличивать интенсивнось ограничивая еще сильнее выполнение динамической и статической (позной) нагрузок ... пследние сутки боль относительна стбильна, но кране выражена без тенденции к снижению и ограничивающая бытовую и социально-профессиональную активность. Положение лежа несколько снижает итесивность боли (до конца боль проходит после приема анальгетика "Z" и легкого рстирания раздражающей мазью поясничной области. Если мы перейдем к анализу боли по ΙΙΙ. часи то сможем выявить нозологическую специфичность боли (грыжа, дебют оухолевого процесса, Mts, абсцесса и т.д. Если бы мы начли с анализа боли по ее такому признаку как "характер" боли [кроме интесивности] (к примеру, стягивающая или распирающая, или пульсирующая, или ноющая, или жгучая и т.д.) ; то сами понимаете к чему это могло привести - недооценке острты и "дебюта" процесса,  как следствие снижения количества дифференцируемой "опасной" патолгии ... короче, домысливайте сами - взрослые уже мальчики и девочки! Вариантов масса. Прорабатывате их сами. Но результат будет один: результат анализа боли начинается с вопроса - "впервые у вас возникла боль в данном конкретном месте (где сейсчасболит) или раньше уже в этом месте боль наблюдалась"!

Нашел! Ура!

А радуюсь я так от того, что нашел свою статью на я.ру(шке), которая посвящена структуре феномена "боль". Название статьи: Структура феномена «боль» (ссылка).

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое в терминах такого повреждения (определение боли, данное Международной Ассоциацией по изучению боли). Рассмотрим структуру феномена «боль», что переводит боль «феномен-явление» в боль «симптом».

Ι. Феноменология боли первого уровня

Рассматривая «боль» как клиническую проблему необходимо всегда помнить, что в рамках биопсихосоциальной модели боль рассматривается как результат двустороннего динамического взаимодействия:
<=> биологических (нейрофизиологических);
<=> психологических;
<=> социальных;
<=> религиозных;
<=> и других факторов.
что в ряде случаев обуславливает несоответствие (превышение) силы (выраженности) и продолжительности боли относительно степени повреждения и ее [т.е. боли] сигнальной функции. В данных случаях  боль становится патологической.  Здесь необходимо понимать следующее, что хроническая боль (более 12 недель), например, вследствие хронического активного воспаления в суставе (например, в тазобедренном) не является патологической, а вот сохранение боли более 12 недель на фоне отсутствия (купирования - устранения) воспаления в суставе и отсутствия других причин боли – является патологической, то есть верификация патологической боли основана не на временном критерии, а на указанном выше «несоответствии».  Таким образом, «патологическая боль» - это отрыв болевого феномена от ее анатомо-биохимико-физиологического субстрата с «миграцией» в сферу нейро-писхологическую (сенситизация [вегето-невротизация] и «психотизация» боли).

ΙΙ. Феноменология боли второго уровня

Анализируя феномен боли необходимо различать ее конституциональные признаки, к которым относятся:
1. «новизна» боли (т.е. она возникла впервые или имеет место повторяемость присущих боли феноменологических признаков в течение жизни пациента); 
2. интенсивность боли;
3. временные параметры боли (продолжительность, тип течения и т.д.) ;
4. изменчивость (вариантность) боли по параметрам 2 и 3;
5. в случае наличия признака 4 – скорость изменения;

ΙΙΙ. Феноменология боли третьего уровня

Анализируя феномен боли, для уточнения ее этиопатогенетической и нозологической принадлежности необходимо анализировать ее ситуационно-операциональные признаки:
1. локализация боли;
2. характер боли [кроме интесивности] (к примеру, стягивающая или распирающая, или пульсирующая, или ноющая, или жгучая и т.д.) ;
3. сопутствующие боли симптомы (например, голвокружение или тошнот/рвота, или снижение зрения, или слезотечение, или онемение / слабость в руках / ногах + справа / слева / тотально (общая слабость) и т.д.) ;
4. зависимость от внешних [и внутренних] факторов, в т.ч. от диагностических и терапевтических мероприятий.

Один из самых главных вопросов при боли любой локализации

Вот над этим "вопросом" (первоглавенствующим или главнопервенствующим) должна поработать вся неврологическая, в том числе, академичесая общественность, поскольку с кагого вопроса начнешь так и попылвешь (так бы я перефразировал одно из известнейших выражений). На мой миопческий взгляд с явлниями спазм-аккомодации и кое-где астигматизма - этот вопрос звучит следующим образом - "впервые у вас  возникла боль в данном конкретном месте (где сейсчасболит) или раньше уже в этом месте боль наблюдалась" .... ну, а дальше начинается типичное разводилово пациента на уточняющие диффренциально-диагностичесие признаки различных типов, видов, оттенков, ароматов боли и т.д. (в первую очередь где сейчас болит). Почему необходимо начинать разговор о боли именнно с этого фундаментального вопроса я поведую (нет - проповедаю) Вам несколько позже, может сегодня, а можети и завтра (обязонностей у меня мало но они есть и есть просят, как и я иногда прошу их поесть чтобы я мог поесть, короче - если мои обязонночти есть , то и я могупоесть, только чуть-чуить позже - иногда на один месяц))) ... все покедова ... пошел в дремучие леса ассоциативых зон головного и "спинного" мозга думать....

.... да, и забыл дописать, надеюсь найти в яндексе (я.ру) - типа мой дневник - кое-какую статью которая поможет нам разобраться в этом вопросе на уровне президентского решения ... топором потом не вырубят всякие думалки-критиковалки хреновы ... побёг (побёг дальше ! а не поё..б дальше... слушать надо лучше) !!! Не ешьте много , а то сами себя потом съедите))) - рот будет больше тела - хаха))). Удачи, до встречи перед маниторами компов.